导读：从年由心内科到肝癌介入，再由肝癌介入转做妇产介入，是什么吸引了他，又是什么令他在妇产介入事业的道路上坚定不移。在这十余年的探索与沉淀里，他有很多的想法与感言。妇幼介入本期采访到南通市妇幼保健院介入科瞿斌教授，瞿教授将与我们分享他在妇产介入事业道路上的故事与经验，谈谈产后大出血的介入治疗及妇产介入专科建设工作。
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妇幼介入：瞿教授，您年由心内科改入妇产介入科，当时是基于怎样的想法，或是怎样的契机让您做出这一转变？
瞿斌教授：在年，医院当时做肝癌介入的一位主任调走了，介入设备就空置下来了。当医院招募介入人才时，我就举荐自己，从心内科转入了介入科。当时还未有非常明确要做妇产科介入的目标，所以当年改行做介入的时候，医院介入科学习了一年的肝癌介入。从此，走上了介入的道路。医院，当时的妇产科已经发展很好了，而肝癌病人已经在减少。在这种情况下，我开始考虑到妇产科介入，但是没有老师，全是靠自己去摸索。我第一次见到陈春林老师，是在年的4月份，第一次中国妇幼保健协会放射介入专委会的会议上。但我知道他、认识他，是在年。医院回来之后做的第一例妇产介入手术是一位产后大出血、盆腔粘连子宫切不下来的患者，出血非常危险，当时的我从未做过产后出血介入。当时就看到了陈春林老师的一本书，从他的一本图谱，我知道了子宫动脉的走形，盆腔里面分支的走形。在摸索中做完了第一例，病人救回来了，给了我很大的信心。为什么能从心内科改行到妇产科介入，一是历史原因，逼着走到了这条道路；第二个是，看到了妇产科介入是妇幼保健院未来发展的方向，所以我就进入了这一行。
妇幼介入：您从事妇幼介入治疗工作以来，已成功救治产后大出血病例达多例，可以分享一下您的治疗经验吗？
瞿斌教授：在一些大城市的妇幼保健院、医院的妇产科，产后大出血的发病率不高，或者发病率是高的，但是他们不需要介入来救治的成功率很高。早年，尤其是年到年这三年当中，产后出血的救治成功率特别高。那个时候有很多的产科技术还在初级阶段，所以产科在处理这个问题的时候比较简单。再加上我可以做妇产科介入治疗，可以救治产后大出血，他们送过来的病例数量就明显增多。他们在判断出血量的时候，看到出血的病人，在不能处理自己考虑到到的出血问题时，他们就考虑到介入的处理方法。所以那些年，产后大出血送到我这里的病例特别多，最多的一年我能做七、八十例。有时候一天能做3到4台手术，到了年以后的一段时间，最多的一年做了例产后大出血介入手术。
产后出血的处理，近3到4年的病例数逐渐在减少。原因是产科医生在处理产后出血的方法上已经有了进步，对凶险性前置胎盘剖腹产的病人，他们可以做子宫颈部环扎，然后止血。有的进行背带缝合，也可以在点状八字缝合的基础上放水囊压迫。那么就减少了产后出血需要移动到DSA里抢救的数量。这是一件好事情，但是也提出一个新的问题——在术前如何让发现可能术后产后大出血。所以需要从救治产后大出血方法里面的一些成功案例里来考虑。
需要考虑的问题，叫从小到大、从细到粗、由点盖面，三个方向。从小到大，就是产后出血的靶位点，它通常是在胎盘附中面和许多开放的血窦部位，那个地方的血供，特别是子宫动脉的螺旋动脉的源头，它的点很远、直径很小，所以栓塞的颗粒要尽可能地送到靶位点去，尽可能送到很远。开始栓塞要用小颗粒，明胶海绵。我们刚开始的时候用最小的海绵颗粒是-um的颗粒，后来发现不需要这么小的，一般都是用um的开始，栓到子宫动脉主干的时候，就用-um的颗粒，这个叫从小到大。从细到粗，就是把导管尽可能插到远端去，让远端细的血管，细的子宫动脉，螺旋动脉的显影，不能在主干上显影的就算了，首先要让细的、远端的靶位点显影出来，然后栓塞到可以我们看得很清楚的位置，就是从细的开始显影，然后在造影时一步一步再栓塞。细的看不见了，留下的是子宫动脉显影，然后就是栓到粗血管，叫从细到粗。由点盖面，就是开始的时候，要从远端的小的面积这里，一个点端一个点端地开始观察，然后在手术结束后差不多要开始拔管拔鞘之前，要再踩一脚，看一看子宫的外形在不在。如果在，说明血流没有把已经栓塞好的造影剂冲走，明胶海绵是有效的。这个就是我们的三个原则。做子宫动脉栓塞，最重要的是在台上要观察，等结束后还要观察15分钟阴道有没有活动性出血，这个就是我们做产后出血的一个小的心得。
我一直跟我的很多同事提出一个观点，就是要快。如果是产后出血的抢救，必须要快，做到三个五。病人进我的导管室，所有的消毒、铺单以及器械准备5分钟要弄好。上台之后，所有东西都对齐了，三查七对的基本工作，病人的基本情况、生命体征都了解好。第二个5分钟就是麻醉、穿刺、导管到位；第三个5分钟就是栓塞，从开始栓塞到止血5分钟完成。我们不需要做得像子宫腺肌病、子宫肌瘤那么精细，但要做到病人的栓塞完整、完全。产后出血的主要目标就是把血止住，所以我们在做的时候就是这个要求。
妇幼介入：有没有用传统手术方式切除子宫的案例？
瞿斌教授：这种案例比较多，从我们江苏省的层面来看。每年因为产后大出血切除子宫的病例数不少，医院也不少。有好多患者，在术前已经想好了要做子宫切除。因为在术前，她们是凶险性前置胎盘，核磁共振提示胎盘与子宫壁之间的一个附着面的这个血窦的形成。我们术语上叫“流空现象”非常明显，像这样的病例，确实是大出血的高危病例。但现在介入技术有了明显的提高，除了出血之后进行栓塞，还有很多的方法来解决这些大出血的问题，最常用的方法就是置入髂内球囊动脉，在术前置入髂内动脉，剖腹产的时候胎儿娩出，把栓球囊打起来，达到子宫出血减少的目的。
更先进一点，就是置入腹主动脉球囊，我们现在也开展腹主动脉球囊。腹主动脉球囊的使用比栓髂内动脉球囊的使用使病人的出血情况有明显的改善。栓髂内与直接剖腹产的出血量是有明显的差异的，腹主动脉球囊和栓髂内动脉球囊之间，也有个显著差异。所以，在剖腹产当中，胎盘娩出的时候，能够快速止血的手段，腹主动脉球囊是最理想的。这两种球囊若操作得好，都没有问题，都给病人带来福音。但对于刚刚学会操作这些球囊的医生来说，相对安全的可能是栓髂内。髂内动脉球囊打开之后，即使有髂内动脉的内膜损伤，哪怕是基层损伤，产生了血管瘤。因为在髂内，它产生的后果相对不严重。而腹主动脉，一旦腹主动脉球囊扩张引起腹主动脉瘤，甚至形成腹主动脉内膜的撕裂，可以导致夹层，甚至有些地区发生腹主动脉的破裂。那么常见的一些并发症，在腹主动脉球囊里面，有双下肢动脉的动脉闭塞。这种问题，关键在于介入科医生对于这个球囊的操作的水平，所以要掌握好球囊的操作水平，需要尽可能地参加我们中国妇幼保健协会放射介入委员会的手拉手学习班，尽可能在这个方面多来学习，学习它的模拟操作，我们有很多模拟的系统与真实状况是完全相同的，所以不需要在真人上操作，这些技术我们可以做到给大家带来一些学习上的帮助。
真正的产后出血的子宫切除，其实是比较特殊的病例。在我们进行球囊封堵之后，产科医生处理了出血的面，若球囊一放开，仍然有明显的大出血，即使产后处理了，依然不能缓解，来不及让我们做介入栓塞的。这一类病例，可以考虑在球囊的帮助下把子宫切掉。或者患者的家属已经提出患者是三次、四次剖腹产，子宫已经不像样子了，或者病人和家属有强烈的要求，要切除子宫的，我们可以满足患者的要求。但其实很多的产后出血是不需要切除子宫的，我们介入科医生就完全可以把问题解决掉。
妇幼介入：对于那些没有选择介入而选择子宫切除来止血的患者，她们自己有什么考量吗？
瞿斌教授：这些病人大多是接受了社会、家庭以及一些不是正规的妇产科医生的建议，认为子宫切掉无所谓，再加上年龄大了、多次妊娠、多次剖腹产等，认为子宫是一个祸根，她们自身在考量这个问题的时候，很多愿意切掉子宫的患者都是受到这些思想的影响。其实大多数妇女是不愿意把子宫切除的。回归到医学的科学概念，不管子宫是什么样的状态，保留下来对于妇女在更年期以后，发生心脑血管疾病，动脉粥样硬化是有非常明显的影响的，没有子宫与有子宫的病人，她们在动脉粥样硬化发生的时间方面是有显著的差异的，我们还是非常地建议，保全子宫、原装生活，做完美女人。
科室介绍南通市妇幼保健院介入治疗中心介入始建于年7月，中心可以开展各类综合介入治疗，近年来，经过了两代人的努力，基本确立了妇产科介入治疗为中心、各类肿瘤介入治疗为辅助的模式。
目前，可以开展的介入手术有：
妇科1
各类妇科恶性肿瘤(宫颈癌、子宫内膜癌、绒癌、恶性葡萄胎、卵巢癌等)，尤其是已失去手术机会的各类妇科恶性肿瘤，经过介入治疗后，大多数可重新获得手术机会；
2
子宫肌瘤，尤其对小于5cm的多发性肌瘤，介入治疗后，不仅肌瘤缩小，部分还能从阴道排出，保留了子宫的完整；
3
子宫腺肌病，患者最大的痛苦就是每次月经期腹痛难忍，甚至不能工作和劳动，年龄大于45岁以上的患者大多被建议行子宫切除术，年龄小于45岁患者只能药物治疗，减轻痛苦，介入治疗开创了子宫腺肌病治疗的新途径，不仅减轻症状，恢复工作能力，更重要的是保全了患者的子宫；
4
慢性盆腔淤血综合征，该病无法使用药物及手术来治疗，一旦确诊，介入治疗是唯一的、最有效的方法；
5
特殊的异位妊娠，包括疤痕子宫切口妊娠、子宫角妊娠、宫颈管妊娠及未破裂的输卵管妊娠，通过介入治疗，灌注杀胚药物，阻断胚胎血供，再行清宫，不会发生大出血，切实避免了大出血、休克甚至死亡等严重意外的发生，特别是未破裂的输卵管妊娠，通过介入治疗，灌注杀胚药物，阻断胚胎血供，可以避免手术，通过自身机能，吸收坏死胚胎；
6
不孕不育症，对于输卵管间质部、峡部梗阻疾病，通过介入治疗，可以获得再通，我院再通后受孕率达到33%，高于全国平均水平23%，对于多次腹腔镜输卵管手术，仍不能解决输卵管梗阻，可通过介入治疗，行输卵管封堵，可大大提高试管婴儿植入的成活率。
产科介入治疗是产后大出血治疗的最有力的保障，我院产后大出血介入治疗后立即止血、休克纠正率达97.3%，其余均获得出血减少、子宫切除机会，总有效率%；
其他肿瘤治疗完
图文
雪冰赛娜
审核
中国妇幼保健协会放射介入专委会
编辑
小博
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