冠军！
是的，得了一枚金牌！
无声无息之间，中国已经成为房颤第一患病大国。
欧洲的房颤患者约万，
美国在万左右，
中国的房颤患者估计有万，
超过了欧美国家患者数量总和。
房颤，即心房颤动，作为是最常见的心律失常，正在使用扮演“沉默杀手”角色。房颤将中风的风险提高了5倍，在缺血性中风中，有15％～20％源于房颤。而房颤引发的中风相比其他原因引发的中风，后果更为严重：不仅会导致更严重的残疾，住院时间更久，而且首次发作一年内的死亡率高达50％，约为非房颤患者的2倍。
房颤的发生发展机制还能多点吗？
房颤的发生发展可能涉及到了结构重构、电重构、神经重构、和基因重构等四个方面（可能更多！）。
1.结构重构
结构重构在结构重构方面，众所周知，心房结构较心室要复杂得多，易形成电传导环、电传导离散，也易引起异位室搏。自然状态下，上位的传导只能沿界嵴的外缘下传，一般不会跨界嵴传导，但在病理状态下它会横跨界嵴，形成折返环甚至小折返，最终形成房扑、房颤。
冠状静脉窦不仅仅是一个血管，还是左右心房的电传导径路，参与了心律失常的发生发展。目前，肺静脉触发房颤已成为临床上治疗的重要的理论基础。在左右心房之间，上位的冲动可通过界嵴下传、冠状静脉窦回传等，最终形成新的折返回路。此外，心房心肌的纤维化引起颤动波及电传导离散也得到了相应的证实。
2.电重构
电重构与房颤的发生发展和转归密切相关。房颤的电学说有早搏触发，单环折返、多环折返等，但非常遗憾，没有一种假说能够完全解释房颤的发生机制。
目前公认，对于阵发性房颤，肺静脉触发灶占支配地位，对于室速性房颤，肺静脉触发灶占大部分，肺静脉触发灶意外的部分也占相当重要的部分。对于长期室速性房颤，大部分为非肺静脉触发灶引发。因此对于阵发性房颤患者可采取隔离肺静脉的策略，对于非阵发性房颤中则需要考虑肺静脉外的因素。
3.神经重构
在房颤的神经重构领域，无论是自主神经、外周神经、中枢神经，都在一定程度上影响到离子流的流向、流态、流速,进而影响心肌的电生理活动。复杂碎裂电位消融（CFAEs）分布区域代表房颤电生理基质。
有研究说对于阵发性房颤在环肺静脉消融的基础上，去神经消融可进一步提高血动力，这提示自主神经在房颤的发生中起到了一定的作用，该研究同时提出消融神经结可以遏制房颤。同时我们的研究发现消融肾交感神经抑制的新房肌的重构，降低房颤的发生率。
对于顽固性高血压并发的房颤患者现在消融肾交感神对疾病可有效控制，但低血压患者则无显著效果。虽然神经机制与电生理机制相互影响，但HRS指南不建议消融神经节（Ⅱb，B）。
4.基因重构
关于基因重构，目前已发现许多与房颤相关的致病基因，对KCNH2-GS基因的表达进行修饰后可使动作电位的时程延长，抑制房颤。部分孤立性房颤呈家族聚集性，提示房颤可能存在分子遗传。
年，陈义汉院士等将房颤基因定位于11p15.5，并首次报道了致家族性房颤的基因突变，证实了房颤的发生存在遗传学机制。此外，父母有房颤者其子女房颤发生风险也会倍增。
房颤的临床治疗究竟依靠谁？
1.抗心律失常药物治疗
研究已证实房颤药物治疗在控制节律方面劣于导管消融，节律控制优于频率控制。RACEII试验提示对症状不严重的患者心室率控制目标可以适度宽松。
2.抗凝抗栓塞治疗
目前关于栓塞危险评估有CHADS2和CHA2DS2-VASc评分2套体系，我国选用CHA2DS2-VASc评分。欧洲ESC指南指出，有适应症的人群需要服华法林或新型口服抗凝药。
服用华法林的患者要检测其INR，服用新型口服抗凝药要 其中原因大致有二：其一，患者对房颤知晓率低，患者不知何为房颤，忽略症状，已被诊断的患者则不知道预防的重要性，患者从首次出现房颤症状到进行诊断，平均延迟2.6年；其二，医生对房颤的预防与治疗亦存在误区，如医生担心抗凝治疗的出血风险，导致大量患者未被给予充分的抗凝治疗。 事实也正如此，华法林的个体化用药极为困难，患者每隔三五天就得去抽血，然后就得去看门诊，医患双方都很麻烦。而且，华法林与很多食物和药物有相互作用，比如说感冒发烧也会引起药物方面的一些问题。可以说，华法林在没有监测的情况下几乎没办法使用。更严重的是，在中国，房颤患者罹患中风，如果用华法林导致出血，人们就会认为这是医生的责任。
换言之，应用华法林风险很大，直接导致接诊医生往往高估它的出血风险，低估它的药物获益。
基于华法林存在的重要缺陷，近年来，在心血管药物治疗或在血栓栓塞预防治疗上，最新的科研方向就是研发新型口服抗凝药物。其特点是，聚焦单一凝血因子，治疗窗宽，固定剂量，安全有效，适用于老年人等。如新型抗凝药“利伐沙班”、“达比加群”等。“利伐沙班”是一种口服直接作用于Xa因子的抑制剂。“达比加群”在体内转化为具有直接抗凝血活性的dabigatran。dabigatran结合于凝血酶的纤维蛋白特异结合位点，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻断了凝血瀑布网络的最后步骤及血栓形成。临床试验显示，相比华法林，这些新型抗凝药可显著降低脑中风及非中枢神经系统性栓塞的发生风险，而出血发生率相近。
4.介入治疗
作为治疗房颤的重要介入手段，导管消融目前最大的争议是适应证。对于症状明显药物治疗无效的阵发性房颤导管消融可以作为一线治疗，现在国际相关指南也对其推荐。对于长期室速性房颤，多次消融成功率尚可（ⅡB），单次消融成功率不理想。
有研究显示导管消融可使缺血性卒中风险降低50%，死亡率降低61%，指南同时指出导管消融可提高房颤合并心衰病人可其11%的EF值，可改善患者的心功能和生活质量。AFCT试验对不同的消融术式进行了对比研究，认为复合术式成功率高于单一术式，即刻评判成功的标准越严，远期窦律维持率越高。
目前导管消融房颤的远期成功率不尽如人意，尤其是非阵发性房颤。
5.外科手术治疗
年Cox医生对房颤患者的心房组织进行多条线路的切割、缝合，在心房内创建了一个“迷宫（Maze）”，这个迷宫的精妙之处在于它阻断了所有异常信号的通路，心房只能接收来自窦房结的信号，保证了心房正常的收缩，达到了抑制房颤的作用，称为“迷宫术”。
经过30多年的发展，迷宫术已经从最初的MazeⅠ发展到现在的MazeⅣ，疗效不断提高、创伤越来越小、手术时间越来越短、并发症逐渐减少。
迷宫术适应征非常广，原则上适用于各种类型的房颤。目前，多数患者选择迷宫术往往合并有需开胸心脏手术的疾病，在完成这些手术的同时，进行外科消融治疗房颤，达到根治房颤的目的。
目前，大量临床证据证实：内外科杂交消融术对房颤治疗极其有效，可能是未来的主流治疗手段。
房颤的研究-正处在十字路口
尽管我们对房颤机制尚未完全阐明，但我们却能根据现有的房颤可能发生的“机制”或机理采用相应办法对其“有效治疗”。因此，可以毫不夸张地说：电生理学已成为一门外科手术学，而不是一门致力于研究发病机制和探索从机制到治疗的科学。
但是，目前的研究还是“肤浅”的，对于房颤的根本病因和机制研究仍然处于十字路口，我们应当加强基础研究，认识心律失常的发生机制，同时，要根据机制施行防治策略临床继续行的治疗策略。
我们要知其然，更要知其所以然。
房颤的研究路还很长，
房颤的治疗路更长......
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