内外合作治房颤，各显神通闯难关，扬长避短共擒敌，塞外风光已平坦。迷宫手术是典范，技艺高超推广难，微创消融新境界，没有内助空遗憾。
一、杂交手术（Ｈｙｂｒｉｄ）的基本概念
传统的心脏杂交手术指的是内科介入与心胸外科手术一站式或分阶段实施的联合手术方式，其中最成熟的杂交手术主要是经胸腔镜或小切口将乳内动脉与前降支吻合后，其余冠脉血管病变通过一站或分站式ＰＣＩ及支架手术，以取得狭窄冠脉的全血管化。其优势在于乳内动脉桥与前降支吻合，动脉桥血管长期通畅率高，而且二者进行吻合时暴露视野要求低，无须胸骨正中大切口开胸，仅使用胸腔镜或侧小切口即可完成手术，其余血管药物洗脱支架效果优于静脉桥血管，患者创伤小、远期预后好于单纯的经胸骨正中开胸或侧胸大切口、动、静脉桥血管混合使用的传统冠脉旁路移植术（搭桥术）。
广义的杂交是把指将几种手术方式混合使用，扬长避短，期望获得最好的即刻效果及远期预后的手术方式。
具体来说是将既往对心脏病“分而治之”的心外科搭桥术、先心病矫治术和主动脉替换术、外科瓣膜置换、左心耳切除、心外膜冷冻及导管消融等外科操作与心内科心脏电生理、冠脉介入以及结构心脏病介入治疗等手段结合起来，同时或分阶段实施，以求取得１＋１＞２的效应。
在复杂快速性心律失常方面，如对长程持续性心房颤动（房颤）、合并结构异常的器质性心脏病的持续性房颤以及器质性心脏病室速的治疗，单纯导管射频消融效果不尽理想，杂交手术的开展越来越广泛，利用心内、心外的治疗方法的优势、并结合心脏内科导管消融、球囊冷冻消融、左心耳封堵等不同介入治疗手段的特点，灵活应用，追求手术的便利以及较好的效果。
二、房颤治疗的现状及思考
房颤是临床上仅次于早搏，风险却明显高于早搏的心律失常，可导致心动过速心肌病（心房心肌病及心室心肌病），引起或加重心功能不全，增加脑卒中风险，房颤的发生率随年龄增大、随合并症增多持续升高。
使用药物预防发作的效果不尽人意，一年有效率低于５０％，而在我国的大部分地区，可选择的口服药物仅有是普罗帕酮（心律平）及乙胺碘呋酮（可达龙），二者的适用范围有限，如心衰患者不能使用普罗帕酮（心律平），在使用胺碘酮过程中１０％－３０％的患者会出现甲状腺功能异常，不得不停药，使得药物应用受限，有效性进一步降低。
大规模的临床对照研究证实，经导管射频消融、球囊冷冻消融进行环肺静脉电隔离术对阵发性房颤的治疗效果优于药物治疗，治愈率可达到８０％以上，已成为治疗阵发性房颤的一线推荐方法。遗憾的是，无论经导管射频消融还是使用球囊冷冻，单纯行环肺静脉隔离术，治疗持续性房颤的效果欠佳。尽管导管消融或冷冻消融已成为药物治疗无效、症状性持续性房颤患者的ＩＩ类推荐方法，但手术方式远较单纯肺静脉隔离术复杂，需要扩大消融范围，对“想象中”可能参与房颤的发生、维持的组织结构进行消融，目前，针对持续性房颤的消融策略尚无一致的结论，主要是在环肺静脉消融基础上增加：
①增加心房顶部线，二尖瓣峡部线、前部线以及三尖瓣峡部线。
②在线性消融基础上再增加了腔静脉线，肺静脉８字线消融线，心房底部线。
③复杂的碎裂电位消融（接近自主神经节）、ｒｏｔｏｒ驱动灶。即使如此，多数患者也需要消融２～３次，消融后长期随访成功率在２０％～５０％。
随着对房颤的认识不同，不同中心、不同术者针对持续性房颤的消融习惯也不相同，消融后成功率波动较大，因此研究不同方法、不同器械、完善技巧期望改善成功率和手术过程的临床试验不断出现，既然几乎所有术者都是在肺静脉隔离基础上进行消融策略的“改良”，明确单纯隔离肺静脉对持续性房颤的消融成功率有多大的贡献甚为重要。
２０１５年公布的ＳＴＡＲＡＦＩＩ研究，将５９８例患者以１∶４∶４的比例分别进行单纯肺静脉隔离组（６７例）、肺静脉电隔离＋复杂碎裂电位消融组（２６３例）、肺静脉电隔离＋线性消融组（２５９例）；结果发现，三组无房颤的发生率分别是５９％、４８％、４４％，对复发患者重复手术，肺静脉电位恢复传导的患者的比例分别是７７％、８６％、８３％，肺静脉隔离之外的消融似乎对成功率无额外的贡献。
同年，ＣＨＡＳＥ－ＡＦ研究观察肺静脉电隔离＋复杂碎裂电位消融＋线性消融（７５例）和单纯肺静脉电隔离＋电复律（７８例）的治疗效果，发现以终止房颤为目的的递进性消融结果疗效并不优于单纯肺静脉电隔离。
２０１６年Ｓｃｏｔｔ等发表了旨在衡量复杂碎裂电位消融和线性消融对持续性房患者消融结果影响的荟萃分析，同样证实：过多的线性、碎裂电位的消融或以终止房颤为目的的渐进式消融并不优于单纯环肺静脉隔离。
结果公布之后，众多的术者对上述研究结果存在很大质疑，质疑的理由就是临床实践的切身体会是单纯隔离肺静脉成功率低，复发率高。但肺静脉隔离是房颤消融手术的基石得到了公认。肺静脉电隔离最佳之外的策略仍未取得共识，只有个别中心依据此结论，无论采用导管消融还是冷冻消融仅隔离环肺静脉电学连接，而大多数术者及中心的消融习惯依然没有改变，继续在大范围的环肺静脉“画圈隔离”、顶部线、峡部线打线、片状清除异常电位区域的消融道路上继续“一路前行”。
２０１８，３１８－２０欧洲心脏节律协会科学会议上公布了ＣＲＹＯ４ＰＥＲＳＩＳＴＥＮＴＡＦ的临床试验结果，此实验使用美敦力公司球囊冷冻消融系统（ＡｒｃｔｉｃＦｒｏｎｔＡｄｖａｎｃｅＣｙｒｏａｂｌａｔｉｏｎＳｙｓｔｅｍ）对症状性持续性房颤患者仅进行环肺静脉隔离术，以无持续时间大于３０秒的房性心律失常事件（房颤、房扑、房速）为成功标准，经过一年的随访总结，单次冷冻消融的成功率达到６０％，耗时５３±２２ｍｉｎ，手术相关并发症４％，而在使用冷冻球囊消融阵发性房颤ＦＩＲＥＡＮＤＩＣＥ的研究中，一年的成功率是７０％，此试验首次证明球囊冷冻消融进行环肺静脉隔离治疗持续性房颤的有效性，与阵发性房颤消融成功率仅有１０％的差距，操作简单的术式，获得如此之高的成功率给人以鼓舞，却又令人难以置信，需要对试验入选病例的临床特点（房颤持续时间）、心房组织特征（纤维化程度是最难精确评估的指标）进行详细的分析，需要对不同特征房颤患者进行相同工具的同一术式的临床试验，才能给人以信服的证据改变目前的消融现状。
目前，对于持续性房颤的最佳消融策略仍未得到公认，多数中心坚持认为：对于持续性房颤的消融仅隔离肺静脉是不够的，由于房颤发生及维持的基质无法定量分析，个体化消融的策略无法实现，短期内消融模式依然会是百家争鸣，百花齐放。分析现有的资料就不难理解，造成此现状的原因绝非单一因素，大家公认的、最重要的原因主要有以下几个方面：
①房颤的发生机制及维持机制并未完全明了，为什么几乎所有的患者均有心房与肺静脉之间的肌袖链接，只有部分患者会出现房颤，阵发性房颤也只有部分患者逐渐成为持续房颤（每年５５％的发生率）。
②心房结构的改变、纤维化、心房扩大会诱发房颤，左房或右房扩大到一定程度，房颤就无法自行或经药物终止，对这类患者的房颤进行消融，其成功率会明显下降；但同时要认识到另外一种现象，房颤本身也会诱发心房扩大、快速心室率、引起严重的瓣膜反流及心室扩大，即造成心房心肌病及心室心肌病。
导管消融若能终止房颤、恢复窦性心律，可以使瓣膜反流减轻或消失、扩大的心房恢复正常。遗憾的是目前还没有一个有效的手段来识别一个持续性房颤合并心房、甚至心室扩大、心功能下降时，二者的因果关系如何，因此如何选择合适的患者进行有效治疗就是一个难题。
③持续房颤复杂消融过程中，心律失常的特点和激动的顺序多变，如何确定消融对象，即判断靶目标的标准存在缺陷，在通常以消融基质、激动波驱动为对象的方式中，强调电位的碎裂及频率，而这些指标具有很大的欺骗性。与窦性心律下局部记录到单一激动方向局部电位意义不同，房颤发生过程中的局部电位，是除极波相互碰撞，除极向量相互抵消后形成，局部记录到的电位并不能代表局部真正的心肌电位，无电位或碎裂电位提示疤痕的程度取决于仪器的设置以及局部向量的抵消情况。按照电位消融存在误导消融对象的可能。
④阵发性、持续性及持久性房颤患者中存在１１％的非肺静脉触发灶（上腔静脉、左心耳、冠脉窦），问题在于这类触发灶在消融过程中或电复律后难以发现或证实。
⑤术后随访手段的可靠性存在缺陷：由于房颤的症状不具有特异性、发作时间具有不确定性，因此仅根据症状以及随机的动态心电图检查来判断消融术后的结果不准确。
⑥房颤的发生具有随年龄增大而增多的特点，与心房的基质纤维化密切相关，导管消融后１年之后再次出现是新发的基质病变引起还是原有的电位传导恢复心律失常再现无法准确证实。
因此，对待合并症较多，心脏结构明显异常，如肥厚梗阻性心肌病、严重心力衰竭、瓣膜病、双房明显增大的患者，存在两种截然不同的理解及做法和尝试，一种认为，这些患者由于结构异常，成功率低、复发率高，并非房颤消融的良好适应证，对这些患者不应该进行积极的、过度的选择消融；另一种看法则认为，除了瓣膜病房颤、肥厚梗阻性心肌病异常结构未消除之前，导管消融的效果不佳之外，术者无法在术前区分患者的心脏结构异常及心功能下降与房颤之间的因果关系，而且临床实践中发现，的确有一些患者在房颤消融过程中，无须电复律，就可以使长达数年之久的长程持续性房颤转为窦性心律，部分患者随访后发现心脏结构及功能令人惊讶恢复正常，所以不应该放弃机会，应对这些患者积极进行消融治疗，以挽救房颤带来的心房心肌病、心动过速心肌病，心脏扩大、心功能下降的患者。
２０１８年２月１日新英格兰杂志（ＮＥＪＭ）发表了关于房颤合并心衰导管消融的临床试验（ＣＡＳＴＬＥ－ＡＦＴＲＩＡＬ）结果，筛选３０１３名患者，共纳入３９８名患者，将患者进行随机分组，最终有３６３名患者随访至主要终点，其中消融组１７９名，药物治疗组１８４名。
患者基本情况纽约心功能分级（ＮＹＨＡ）以ＩＩ级最多，消融组和药物组分别占５８％和６１％；ＩＩＩ级次之，分别占２９％和２７％。房颤类型以持续性房颤为多，消融组和药物组分别占７０％和６５％，其中超过一年的持续性房颤分别为２８％和３０％。
消融组和药物组的左房平均扩大至４８０ｍｍ和４９５ｍｍ，ＬＶＥＦ分别低至３１５％和３２５％。这些患者的消融对术者及患者都是一种挑战。
此实验比较了ＬＶＥＦ约为３５％的心衰合并阵发性或持续性房颤患者，行导管消融与药物治疗的远期效果。平均随访３７８个月，对患者死亡率及心衰恶化再入院率等硬终点进行比较。结果显示，消融组的主要终点事件显著降低。次要终点，消融组的全因死亡、心衰入院、心血管死亡及心血管入院相比药物治疗组显著降低。
比较两组患者的ＫＭ生存曲线，无论是心衰恶化和全因死亡的主要终点，还是二者的复合终点，消融组较药物治疗组均具有明显优势，通过患者的ＩＣＤ程控记录，可以获得两组的窦性心律维持情况，结果显示消融组为６３１％，药物治疗组仅为２１７％。
随访末期两组的ＬＶＥＦ均有提高，但在消融组平均达８０％，其中阵发性房颤合并心衰患者提高约７１％，持续性房颤合并心衰患者提高约１０３％。而在药物治疗组仅为０２％。结论提出，对于房颤合并大心房心衰患者来讲，导管消融仍是最佳治疗方案。
２０１８ＨＲＳ会议上国内马长生教授牵头进行的中国房颤注册研究（Ｃｈｉｎａ－ＡＦ）入选３０５１例心衰合并房颤的患者采用倾向性评分方法，匹配出１７２对接受导管消融及药物治疗的房颤患者，结果发现导管消融组事件风险降低６５％，得出了与上述研究相近的结论。
面对纷杂的资料，我们需要理性的分析、消化这些数据，在国内医疗环境、经济条件都受限的情况下，对心脏结构明显异常、心功能明显下降的房颤患者进行消融治疗，要考虑成功率低、手并发症高，费用可能会增加的风险，针对患者的具体情况做具体判断，在患者经济情况允许，对消融结果有较强的心理承受能力时，详尽沟通手术过程，创造条件，给患者尝试可能改变其运动能力、生活质量甚至预后的机会。既然如此，对于复杂患者，如何缩短手术时间、优化流程、提高对消融对象的识别极为重要。杂交手术可能具有一定的优势。
三、经导管射频消融、球囊冷冻、外科微创消融等术式优劣比较及优化和选择：优化手术方式的前提是术者需要了解两方面的知识
（１）房颤治疗的术式；针对阵发性房颤的手术方式是单纯的环肺静脉隔离术，加或不加三尖瓣峡部线；但对于非阵发性房颤，手术方式则要繁杂得多，细分为单纯环肺静脉隔离术、联合线性消融术、碎裂电位消融术以及综合性的步进式消融等一种或多种术式组合。
无论的消融方法如何，基本的内容是在环肺静脉隔离的基础上，针对可能参与房颤维持的因素，比如基质学说、ｒｏｔｏｒ（转子）学说、解剖屏障学说，对左房的加做左心房顶部线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线（医院２Ｏ３Ｌ消融术式），或在此基础上再进行低电压区、碎裂电位、ｒｏｔｏｒ等特征电位区域的消融。
这些特征性电位意味着在这些区域存在形成房颤形成的局灶驱动、纤维化微折返等。总体来说，术式的选择缺乏个体化的特性，存在消融不足或消融过度的情况。目前临床及基础研究已经明确心房纤维化是持续房颤的发生基质，而心房纤维化的电位特征是在窦性心律下无电位或低电压的局部电学特征，房颤发作过程中由于电活动激动方向的紊乱，所记录到的碎裂电位或低电压，并不代表心房肌真正的电兴奋性，因此房颤过程中针对上述电位区域的消融具有明显的缺陷。
为此南京医科大学陈明龙提出ＳＴＡＢＬＥ－ＳＲ术式，即在完成环静脉隔离以及三尖瓣峡部消融术后，进行电复律，然后在窦性心律下根据左心房高密度标测结果，在左房低电压区（０.１～０.４ｍｖ）进行均质化消融，使电压值小于０.１ｍｖ，在移行区（０.４～１３ｍｖ）清除所有的异常碎裂电图异常，最后根据实际消融区域的分布，以及与电学解剖屏障的距离，设计短消融线，以封闭所有可能产生折返的电学通道。结果发现此相对个体化消融的方法成功率单次成功率可达到６６％，远高于非窦率下步进式消融的３７％，两年随访６９.８％ｖｓ５１.３％，更为明显的是术后房速的发生率为３.５％，明显低于房颤节律下步进式消融后的３０％。
在房颤的理论基础未获得重大突破之前，左右心房进行画圈（肺静脉隔离）、片状（低电压区、疤痕区、异常电位区）以及线性消融（左房顶部线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线）的消融模式短期内不会有大的变化，手术方式的细节优化、工具的扬长避短，以节省时间、提高成功率、减少并发症是电生理专家的重点任务，而工程学家则在研发用于固定术式中适合不同患者特点的消融能量和工具。
?（２）不同术式所用器械、能量的优劣、适用范围。临床常使用的消融方式包括经导管射频消融、球囊冷冻消融、外科经胸腔镜或开胸在心外膜模拟迷宫术式消融等方法，不同方法优劣点并存，经导管射频消融是使用射频能量转化为热能逐点消融，多点连成线和消融成片，术者根据需求和目的，操作导管完成设计好的各种点、线、面消融操作，因此适合各种各样的房颤患者，但消融学习曲线长，需要复杂设备；球囊冷冻消融球囊设计的初衷是选用合适大小的球囊，封堵相应的肺静脉，通过球囊释放冷冻能量用于环肺静脉隔离，因此主要用于阵发性房颤，随着球囊技术改进，球囊冷冻面积的扩大，现在部分术者尝试使用球囊进行左房顶部线、左心耳的冷冻隔离，其特点是操作相对简单、学习曲线短，隔离效果可靠，但线性消融隔离不完整、环肺隔离不到位时需要导管补点消融，适用范围窄是其缺陷；外科胸腔镜或微创开胸直视下模拟迷宫手术，主要用于换瓣手术同时或心脏结构明显异常导管到位困难消融不可靠的患者直视下消融并在消融后切除左心耳是其优势。但创伤较导管手术较大是其不利因素。为实现提高成功率、缩短手术时间的目的需要就是引进杂交手术的概念，联合使用不同的手段，扬长避短。
四、房颤杂交手术的类型以及患者选择
房颤杂交手术是内科电生理医师同期或分期将射频消融与冷冻消融联合使用，或不同消融方式消融房颤后后行左心耳封堵，或内科心内膜消融与外科心外膜消融及左心耳切除联合手术的组合模式，主要有两种形式：
①冷冻球囊行环肺静脉隔离，隔离后对球囊无法贴合的区域，隔离不完全，以及需要线性消融的解剖结构，如三尖瓣、二尖瓣峡部线联合使用导管射频消融，这种类型的杂交手术，发挥了冷冻球囊冷冻后与组织固定好，消融范围大、消融结果可靠，操作简单，以及导管操作灵活的特点，适用于所有适合消融适应证的阵发性及持续性房颤患者，几乎没有禁忌证，其缺点是费用较高。
②导管消融或球囊冷冻消融后一站式进行左心耳封堵，严格来说，就纠正房颤节律为目的而言，此种联合不属于杂交手术的概念，但对于无法长期使用抗凝药物，为预防体循环栓塞的综合治疗措施的意义上，属于房颤杂交手术的范畴。其适应证是不能耐受长期服用华发林、阿司匹林等抗凝、抗血小板药物。
③内、外科联合：外科的优势在于很容易直视下干预和房颤维持密切相关、导管操作无法到位的心外膜组织和结构，如Ｍａｒｓｈａｌｌ带和心房神经丛；左心房后壁与食管紧密毗邻，心内膜面过度消融，易出现左房食道瘘并发症；左心耳是消融术后出现房速的好发部位，其房壁菲薄，心耳内的导管操作易出现穿孔并发症。这些部位的特殊性使得导管消融的能量难以完全将其毁损或会导致严重并发症。
因此，经导管心内膜消融联合经胸腔镜途径心外膜消融的术式，即通常意义上的房颤杂交手术，具有明显的理论优势，即能够最大限度地毁损与持续性房颤维持相关的重要结构，而又不至于付出手术创伤过大的代价。其适应证主要是：在适合房颤消融常规适应证的基础上，既往有血栓栓塞的病史（如中风、一过性脑缺血发作及外周动脉栓塞等），对于房颤持续２～３年以上，或者２～３次导管消融术后仍复发的房颤，可以选择内外科联合的一站式杂交治疗。
内、外科房颤一站式杂交消融术的优点在于，由于外科直视下的操作消融，可以避免心脏结构异常导致的导管操作困难、无法到位的弊端，在理论上，应该是成功率最高的一种消融术式。①消融所形成的损伤更加确切持久。
②术中可同时施行左心耳切除，从而在根本上消除了因房颤而导致的血栓形成和栓塞风险。
③便于对心外膜迷走神经节进行消融。
④最大程度上消除房颤维持的基质（“土壤”），内外科术式各有所长，互相补充，患者在一次住院，同一次手术操作过程中，同时完成外科腔镜下微创消融和内科的经导管消融，能够大大提高单次手术的成功率。禁忌证：广泛胸腔粘连，心包粘连，呼吸系统疾病（肺功能差，不能耐受单肺通气），凝血功能障碍以及过度肥胖患者等，国内学者刘兴鹏、梅举对长程持续房颤患者进行内外科一站式杂交手术的尝试，其中不乏多次消融失败的患者，其一站式杂交术后的单次消融成功率为６８２％，经再次导管消融后，成功率为７７２％。
研究发现外科心外膜消融后左侧肺静脉１００％被电学隔离；右侧肺静脉１５例存在传导缝隙，肺静脉未完全隔离的发生率并不低，内科导管消融不仅对未隔离完全的右肺静脉进行了补点消融，而且还消融了左房后壁、右房、上腔静脉等部位，内科过程依然复杂，研究同时还发现，在术中房颤转为窦性心律者其复发率明显低于经电复律复转复者，房颤经电复律终止者的术后复发率达到７２％，复发的４例房颤患者的房颤持续病史最短１０年，最长２０年。
这个结果提示：要达到提高成功率，减少术后复发的目的，术中尽可能要实现消融过程中的房颤复律，内科依然需要做大范围的消融工作，识别心律失常转化后的性质、起源仍是难点，另外当患者房颤发生时间过长，心房纤维化过重（推测）即使内外科联合大范围的消融，也无法成功，选择真正合适接受内外科杂交手术，避免给处于心房疾病晚期房颤患者带来经济损失及身体上的痛苦仍是一个难题。
五、杂交手术的具体操作流程：
鉴于房颤经导管射频消融、球囊冷冻消融以及左心耳封堵等内科操作及程序都有章节做详尽描述，内科操作之间的杂交无非是技术的联合使用，需要注意的是房间隔穿刺位置需要兼顾不同技术对房间隔穿刺位置的要求，比如球囊冷冻技术为了在对右下肺静脉冷冻时操作的便利，穿刺位置需要稍偏前、偏下，其余操作要领在此不做赘述。心内科电生理、心外科杂交手术的具体流程如下。
６.１术前准备
所有患者术前均行经食管超声心动图检查排除血栓、左心房肺静脉ＣＴ检查重建左心房三维解剖模型，术前４～５天停口服抗凝药，代之以低分子肝素桥接，直至手术前夜给予最后一次。手术当日空腹。
６.２手术过程：
手术分为外科和内科两部分，先外科后内科。
６.２.１外科部分具体操作
６.２.１.１建立胸腔镜操作环境（图１Ａ）：全身麻醉后，插双腔气管插管，置动脉及颈静脉管用于血流动力学监测。患者取右侧卧位，双上肢向前上伸展１２０°左右。
对外科手术野及双侧股静脉皮肤消毒后，铺无菌手术单，选择性右肺单肺通气，首先于胸第８肋间肩胛下角线前方作１０ｍｍ的腔镜孔，再于第７肋间肩胛下角线后方作１０ｍｍ的辅助操作孔，最后于第６肋间肩胛下角线前方作２５ｍｍ的主操作孔。电视胸腔镜（４５°）引导下观察胸腔有无粘连等，主，辅操作孔各放一个吸引器协助操作。
６.２.１.２胸腔镜下完成消融线及左心耳切除：胸腔镜术野常规状态下保持为降主动脉位上方水平横位，下方为膈肌，上方为左肺。首先从降主动脉与膈肌角处提起左肺下叶，用电刀分离下肺韧带，向上直至左下肺静脉心包外水平。在降主动脉前方纵行分离心包外组织，沿降主动脉前方１ｃｍ处纵行切开心包，上至左心房顶部，下至膈肌稍上方；然后从左心房顶部开始向心尖部方向，在膈神经的后方１ｃｍ处，斜行切开心包至心尖。缝６～８针心包牵引线向周边悬吊以良好显露心脏。显露双侧肺静脉和左心房后壁，左心室。
直视下首先分离左心房顶部，继之以光源分离器从两侧下肺静脉的下缘开始分离，直到贯穿到左心房顶部间隙。将ＡｔｒｉＣｕｒｅ双极消融钳（美国ＡｔｒｉＣｕｒｅ公司）接上弹性引导管，并在其引导下穿过右肺静脉两侧，随之在右肺静脉的前庭部进行钳夹消融共１２次。类似方法对左肺静脉前庭进行１２次消融。之后，将消融钳的头端在左心房顶部斜向右上肺静脉顶部，使消融钳的头端超过右侧环肺静脉的消融线，同样做１２次消融。
显露好左心耳基底部后，从操作孔伸入闭合切割器切除左心耳。使用消融笔作右肺静脉到主动脉根部（二尖瓣环前部）的消融线，左肺静脉至左心耳切缘的消融线，以及两下肺静脉之间的消融连线。最后用消融笔消融Ｍａｒｓｈａｌｌ韧带和肺静脉周围部分心外膜自主神经节。外科消融径线的模式图如图１２－６－１。
６.２.１.３内科验证外科消融效果，隔离是否完整，并做补点消融及三尖瓣环峡部消融。外科手术结束后，将患者平卧，穿刺两侧股静脉后置入冠状静脉窦电极导管和右心室心尖部电极导管，房间隔穿刺成功后，首先行肺静脉造影。继之以ＬａｓｓｏＮａｖ标测导管或ＰｅｎｔａＲａｙ标测导管（美国强生公司），行左心房肺静脉的三维建模和高密度标测。如果肺静脉或左心房后壁残存传导缝隙，通过同时具有盐水灌注和压力感知功能的ＮａｖｉＳｔａｒＳｍａｒｔＴｏｕｃｈ消融导管（美国强生公司）进行消融，直至肺静脉或左心房后壁实现电学隔离。
随后进行左心房其他部位和右心房的基质改良。心房基质改良的消融靶点为：
①房颤下心房电位振幅小于０，３ｍｖ，且形态复杂碎裂并呈片状分布的区域。
②局部激动频率显著快于心房其他部位激动频率的区域。心房基质改良的消融终点为房颤在消融过程中终止为窦性心律或规整的房性心动过速，如消融无法转复房颤则行电复律。
最后行左心房前壁线（心外膜消融的对应部位）和右心房三尖瓣峡部线消融，直至实现双向阻滞。
６.３术后处理及随访：
术后即刻或在１２ｈ内拔除气管插管，２～３ｄ拔除胸腔引流管。术后常规给予胺碘酮及口服抗凝药３个月。分别于术后１、３、６、１２个月时通过２４～４８ｈ动态心电图检查明确心律情况。部分患者进行１～２周连续心电监测。患者有自觉症状时随时描记心电图。房颤复发的定义为在３个月洗脱期之后，记录到发作时间超过３０ｓ的房性快速心律失常，包括房颤、房扑和房速。
自古兴盛靠杂交，院士高产有水稻，亩产已过两千斤，房颤消融要仿效。胸上钻孔视野好，隔离划线也轻巧，遗留缝隙内科补，共饮一杯更逍遥。
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