要点
?洋地黄和地高辛都是强心苷类药物，这类药物具备一个类固醇环，一个不饱和内酯环，还有1～4种糖（或糖苷）附着。这些化合物存在于洋地黄和夹竹桃等植物中。
?地高辛是一种Na-K-ATP酶抑制剂，它能增加细胞内的Na＋积聚，促进Ca2＋内流、提高细胞外K＋的浓度。在收缩过程中，地高辛通过释放胞质内的Ca2＋，促进肌球蛋白和肌动蛋白增加心肌收缩力。它也会引起血管舒张，从而减少心脏后负荷。
?在治疗剂量上，心电图（ECG）可能表现为长PR间期，短QT间期，ST段压低［特别是经典的“鱼钩样”改变（图13-4）］，T波波幅降低。
?大剂量的地高辛抑制窦房结（SAN）功能，增加自律性，并阻断了房室结（AVN）的传导。最终的结果是心动过速和传导阻滞。
?地高辛经常用于治疗慢性心房颤动。地高辛过量导致交界性节律出现，也就是所谓的“心房颤动规则化”。
图13-4 对勾符号的镜像（即反勾征）——洋地黄效应
地高辛中毒的心电图改变
?单个多形性室性异位搏动（图13-5）
?房速伴随阻滞（图13-6）
?莫氏Ⅰ型（文氏现象）二度和三度房室传导阻滞
?快速交界性节律
?窦房阻滞
?双向室性心动过速（图13-7）
图13-5 一名洋地黄中毒的患者心电图表现为单源多形性室性异位起搏，注意箭头所示为间期恒定但不同形态的室性异位搏动。
图13-6 洋地黄中毒。这是一位既往有前叶脑梗死的老年患者出现心力衰竭的心电图，表现为房性心动过速伴随2∶1房室传导阻滞和室性异位搏动（E）。箭头所示为P波。
图13-7 一位洋地黄中毒的58岁女性出现双向心动过速。注意除V1、V2外的其余导联QRS主波方向呈正负向交替改变。
地高辛中毒的危险因素
?老年人
?低氧血症
?酸中毒
?有心肌病既往史
?低钾血症、低镁血症、高钙血症
?应用钙通道阻滞药或β受体阻滞剂
?肾功能损害
?肺疾病
?同时应用胺碘酮、奎尼丁、环孢素和维拉帕米
地高辛中毒的治疗
1．保障措施
?患者必须在有复苏设施，可以实施立即除颤的监护区域。
?保持呼吸道通畅，如果患者出现意识障碍或者咽反射消失，予以气管插管。
?用非呼吸机的储氧面罩来维持高流量吸氧。
?每隔5～15min监测心电图、生命体征、脉氧。
?开放外周静脉通路，可以输注生理盐水。
?完善实验室检查：血常规、尿素/电解质/肌酐、药物浓度测定（如果怀疑患者有混合的药物过量）。
?必须频繁监测血钾浓度以发现有无高钾血症。
?给药6h后需要监测地高辛血药浓度是否达到稳态（治疗范围0.5～2.0ng/ml）。
?检测心肌酶谱以除外急性心肌梗死，它会提高心脏对地高辛的敏感性。
?完善血气分析。
?行X线胸片检查确认有无心力衰竭改变。
?留置尿管检测尿量情况。
2．药物治疗
?活性炭（AC）：1g/kg，可以通过胃管给药。
?因为地高辛吸收慢，AC非常有效。多次给药可以缩短地高辛的半衰期（肝肠循环）。
?加强利尿、血液透析和血液灌流并不能促进地高辛的清除，因为地高辛广泛结合且大量分布在人体组织中。
?钙剂绝对禁用于地高辛中毒，因为会导致高钾血症。它会导致细胞内钙离子的增加，从而导致心律失常。
?高钾血症的治疗包括NaHCO3、胰岛素和葡萄糖。但是最好的治疗是免疫Fab片段。
?用常规剂量的阿托品来治疗心动过缓。
?所有节律异常或者一度以上的房室传导阻滞需要免疫Fab片段来治疗。
3．免疫Fab片段
地高辛：特殊的Fab抗体是从绵羊身上提取而来的。
?地高辛中毒的特定解毒剂。
?可与洋地黄类药物交叉反应，也可用于该类植物和蟾蜍毒性的解毒。
?0.5mg/瓶的地高辛（或洋地黄毒苷）中包含地高辛特定Fab片段38mg、山梨糖醇稳定剂75mg和氯化钠28mg。
?Fab与游离的地高辛结合，从而产生浓度梯度，将与组织结合的药物转移到血清中，在血清中被灭活。
?因此，尽管血清地高辛总浓度上升，但几乎检测不到游离的地高辛。
?几分钟到1h起效，解毒作用效果可以持续几个小时。
?相比于整个抗体，Fab片段的优势在于它具有更小、更低的免疫原性，但是具有更大的分布范围，更容易通过肾脏排泄。
?Fab的适应证
（1）严重室性心律失常。
（2）阿托品治疗无效的心动过缓。
（3）血钾升高（特别是血钾＞5mmol/L）。
（4）地高辛稳态血清浓度：成人＞10ng/ml，儿童＞0.5ng/ml。
（5）单次的摄入量：成人＞10mg或儿童＞4mg。
（6）联合应用钙通道阻滞药和β受体阻滞剂。
（7）心脏骤停。
（8）临床状态差或临床状态迅速恶化。
?Fab的剂量
剂量可按两种方式计算。
（1）如果已知摄取的地高辛剂量
剂量（瓶数）＝人体摄入的地高辛总量（mg）/0.5mg（每瓶对应的地高辛剂量）
（2）如果已知达到稳态的地高辛血药浓度
剂量（瓶数）＝血清地高辛浓度（mg/ml）×体重（kg）/
?一般用量参考
（1）急性药物过量：5～15瓶。
（2）慢性药物过量：2～4瓶。
?Fab的后续问题
（1）急性药物过量时，Fab给药后恢复钠-钾泵作用，并且有大量的K＋回流到细胞内，这可能导致低钾血症。因此需要监测血钾变化。
（2）Fab给药24h后会出现游离地高辛浓度反弹。
（2）那些依赖地高辛的患者（如纽约心脏病协会的Ⅳ类心力衰竭患者）可能会出现突然失衡。这也需要相应的预测和管理。
（4）可能出现过敏反应，但相对很少（少于1%的病例）。如果发生这种情况，可使用肾上腺素治疗。
特殊临床情况的指导
1．室上性心动过速
?当存在快速心律失常且血流动力学平稳时考虑应用地尔硫?。
?Fab抗体
2．房室传导阻滞
?阿托品
?临时起搏
?Fab抗体
3．室性心律失常
?利多卡因或苯妥英
?硫酸镁
?临时起搏
?Fab抗体
?电复律法只能作为最后的措施来治疗危及生命的心律失常，应用低能量即可（如10～25J）。
4．慢性地高辛中毒
?在老年人常见，尤其是肾功能受损的老年人。
?联合应用一些药物如钙通道阻滞药或西咪替丁可能会增加地高辛的作用。
?常见的利尿剂导致的低钾血症和低镁血症可以诱发中毒。
?既往明显的心肺并发症，如晚期心脏病和慢性肺病都会增加中毒的可能性。
?临床表现不特异，高度怀疑但难以诊断的情况一般包括以下几点。
（1）视觉：黄视、绿视及看到光晕。
（2）胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐（常见）。
（3）中枢神经系统：头晕、乏力、意识模糊、精神状态改变。
?在慢性中毒病例中，该药的血药浓度可能仅是轻度升高。
?纠正可能出现的低钾血症和低镁血症，确定是否需要Fab抗体的治疗。
处置：
?如果有必要，考虑精神科咨询。
?请内科医师或者毒理学家会诊（如果有的话）；高度怀疑洋地黄中毒的患者应收住监护室治疗，病情的恶化可发生在药物摄入后的几个小时以内。
（王亭亭/译，熊辉/校）
本文内容节选自《急诊医学精要》（科学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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