第三节心律失常
心律失常(cardiacarrhythmia)是指心脏激动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的异常。引起心律失常的病因有冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏瓣膜病等。另外，自主神经功能失调、电解质紊乱、内分泌失调、麻醉、低温、药物及中枢神经系统疾病等亦可导致。
按其发生原理可分为激动形成异常和激动传导异常两大类。
1.激动形成异常
(1)窦房结心律失常窦性心动过缓；窦性心动过速；窦性停搏；窦性心律不齐。
(2)异位心律
1)主动性异位心律:期前收缩(房性、房室交界区性、室性)；阵发性心动过速(房性、房室交界区性、房性折返性、室性)；心房扑动、心房颤动；心室扑动、心室颤动。
2)被动性异位心律:逸搏(房性、房室交界区性、室性)；逸搏心律(房性、房室交界区性、室性)。
2.激动传导异常
(1)生理性干扰与房室分离。
(2)病理性窦房传导阻滞；房内传导阻滞；房室传导阻滞；室内传导阻滞。
(3)房室间传导途径异常预激综合征。
按照心律失常发生时心率的快慢，可将其分为快速性心律失常与缓慢性心律失常两大类。
心律失常发生有多种不同机制，主要包括激动形成异常、激动传导异常，或二者兼有之。
1.激动形成的异常窦房结起搏点本身激动的程序与规律异常；心脏激动全部或部分起源于窦房结以外的部位，称为异位节律，异位节律又分为主动性和被动性。
2.激动传导的异常最多见的一类传导阻滞，包括传导延缓或传导中断；另一类为激动传导通过房室之间的附加异常旁路，使心肌一部分提前激动，属传导途径异常。
心律失常的诊断方法，要分三个步骤进行，即病史的询问、体格检查及心电图等相关检查。
1.病史采集心律失常发作时的临床表现并不一致，有的症状并不明显，有的可出现心悸、胸闷、胸痛、黑矇、晕厥。详细追问发作时心率、节律(规律与否，漏搏感等)，发作起止与持续时间，发作时有无低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，均有助于判断心律失常的性质。
2.体格检查
(1)血压心率过快或过慢血压均可能下降，宜密切监测血压。
(2)心率、心律心脏检查明确心率增快还是减慢，患者心跳的节律和频率均会有变化。
(3)杂音如果心脏瓣膜有狭窄或关闭不全时，常可在相应瓣膜听诊区闻及病理性杂音。
(4)神志重症患者发作时可出现嗜睡或意识模糊。
3.实验室及其他检查
(1)心电图心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。注意P波和QRS波形态、P-QRS关系、P-P、P-R、R-R间期。要判断基本心律是窦性或异位心律。当P波不明显时，可加大电压或加快纸速，必要时还可用食管导联或右房内心电图显示P波。经上述方法仍未见P波时，考虑有心房颤动、扑动、房室交界性心律或心房停顿等可能，通过逐个分析提前或延迟心搏的性质和来源，最后判断心律失常的性质。
(2)长时间心电图记录长时间心电记录分为动态心电图检查、片段心电记录和心电监护。
动态心电图检查使用一种小型便携式记录器，连续记录患者24小时以上的心电图，患者日常工作与活动均不受限制。这项检查有利于明确心律失常发作与日常活动的关系及昼夜分布特征，了解心悸与晕厥发生是否与心律失常有关，评价抗心律失常药物疗效、起搏器或埋藏式心脏复律除颤器的疗效以及是否出现功能障碍等。
若患者心律失常间歇发作，且不频繁，此时可用事件记录器，记录心律失常及其前后的心电图，通过直接回医院。
医院、急救车和具有实时分析的Holter系统，医院CCU和ICU病房把有严重危及生命的心律失常患者置于连续的心电监护和医护的密切观察下，为及时处理心律失常提供了条件。用于救护车的心电监护，有助于患者在入院前得到及时处理。某些具有实时分析功能的Holter系统，兼有连续心电记录和分析的功能，必要时又能将传导经电话传送至监护中心，因此起到心电监护的作用。
(3)运动试验如病人有与运动有关的心律失常症状(晕厥、持续性心悸)，应考虑做运动试验，可诱发出心律失常从而确定心律失常与活动的关系。运动试验包括运动平板与踏车试验，但应注意正常人进行运动试验，亦可发生室性期前收缩。运动试验诊断的心律失常的敏感性不如动态心电图。
(4)食管心电图与经食道调搏术左心房后面毗邻食管，因此，插入食管电极导管并置于心房水平时，心电图P波高大，波形高尖，易于识别，不易被QRS波或T波掩盖。食管导联心电图对心律失常的诊断价值与右心房内导管心电图大体相似，特别是对房性早搏伴室内差异性传导与室性早搏的鉴别、房性心动过速伴有房室传导阻滞与心房扑动的鉴别、室性心动过速与室上性心动过速伴室内差异性传导的鉴别等有重要价值，对正后壁心梗的诊断有价值。
经食道调搏技术对常见室上性心动过速发生机制的判断可提供帮助，如确定是否存在房室结双径路。房室结折返性心动过速能被心房电刺激诱发和终止。食管快速心房起搏能使预激图形明显化，有助于不典型预激综合征患者确立诊断，亦有助于确定病态窦房结综合征的诊断。应用电刺激诱发与终止心动过速，可协助评价抗心律失常药物疗效。另外，在治疗上，应用快速心房起搏，可终止药物治疗无效的某些类型室上性折返性心动过速。
(5)心室晚电位心室晚电位是指出现在QRS终末部和ST段上高频、低振幅的碎裂电活动，是由于局部心肌延迟除极所致，是碎裂电活动在体表上的反映，常与心室折返和室性心动过速有关，多见于自发或诱发室性心动过速(VT)的冠心病和致心律失常性右室心肌病，尤其对心肌梗死后患者，是一项可以判断预后和危险分级的无创性技术。
(6)心内电生理检查心内电生理检查是利用心导管技术，将多根多极导管经静脉和(或)动脉插入，置于心腔内不同部位，在窦性心律、起搏心律、程序刺激和心动过速时，同步记录局部心脏电活动，经过测量分析了解电激动起源部位、传导途径、速度、顺序以及传导过程中出现的异常心电现象，以研究和探讨心脏电活动的生理和病理生理规律。心内电生理检查主要有三方面价值:①诊断性应用，确立心律失常及其类型的诊断，了解心律失常的起源部位与发生机制；②治疗性应用，射频导管消融，明确安装永久心脏起搏器和复律除颤器指征，包括缓慢性心律失常的起搏器治疗和埋藏式自动心脏复律除颤器(ICD)的植入；③判断预后，通过电刺激确定患者是否易于诱发室速、是否有发生心脏性猝死的危险。
快速性心律失常
快速性心律失常是一组包括临床表现、起源部位、传导径路、电生理和预后意义很不相同的心律失常，临床上主要有各种原因引起的过早搏动、心动过速、扑动和颤动，除窦性心动过速外，激动均起源于异位起搏点。
本病发作时患者突感心中急剧跳动，惕惕不安，脉来疾数，属中医“心悸”等范畴。
一、西医病因病理
快速性心律失常可见于无器质性心脏病者，但心脏病患者发生率更高。
室上性心动过速较多见于无器质性心脏病者，如房室结内折返性心动过速和房室折返性心动过速。各种器质性心脏病如风湿性心脏瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、慢性肺源性心脏病，各种先天性心脏病和甲状腺功能亢进性心脏病等可致心房异常负荷或病变导致房性心动过速。室上性心动过速的主要发生机理为折返，少数为自律性异常增高。室上性心动过速时，折返可发生在窦房结与邻近的心房肌间、心房内、房室结或房室间旁道。室性心动过速时，折返环大多位于心室，束支折返较少见。
过早搏动是指起源于窦房结以外的异位起搏点过早发生的激动引起的心脏搏动，又称期前收缩或期外收缩，简称早搏，是临床上最常见的心律失常之一。早搏发生的机制为折返激动、触发活动，或异位起搏点的兴奋性增高，见于某些生理情况，如剧烈活动，过量饮用烟、酒、茶、咖啡等，也可由病理情况引起，如高血压、冠心病、心肌炎、心肌病、甲状腺功能亢进、败血症和低血钾等。
室性心动过速绝大多数见于器质性心脏病患者，如扩张型心肌病、冠心病心肌梗死或梗死后心功能不全，偶见于无器质性心脏病者，如原发性QT间期延长综合征、洋地黄中毒、低血钾症等。
房颤和房扑大多数患者有器质性心脏病基础，心瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病最为常见，甲状腺功能亢进、心肌病、肺心病亦可引起本病。偶见于无任何病因的健康人，发生可能与情绪激动或运动有关。二、中医病因病机
本病与感受外邪、情志失调、饮食不节、劳欲过度、久病失养、药物影响有关。
1.感受外邪感受外邪，内舍于心，邪阻于脉，心血运行受阻；或风寒湿热等外邪，内侵于心，耗伤心气或心阴，心神失养，引起心悸之证。温病、疫病日久，邪毒灼伤营阴，心神失养，或邪毒传心扰神，亦可引起心悸。
2.情志失调恼怒伤肝，肝气郁滞，日久化火，气火扰心则心悸；气滞不解，久则血瘀，心脉瘀阻，亦可心悸；忧思伤脾，阴血亏耗，心失所养则心悸；大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，亦可撼动心神而心悸。
3.饮食不节嗜食肥甘，饮酒过度，损伤脾胃，运化失司，湿聚成痰，日久痰浊阻滞心脉，或痰浊郁而化火，痰火上扰心神而发心悸；脾失健运，气血生化乏源，心失所养，而致心悸。
4.劳欲过度房劳过度，肾精亏耗，心失所养；劳伤心脾，心气受损，亦可诱发心悸。
5.久病失养水肿日久，水饮内停，继则水气凌心而心悸；咳喘日久，心肺气虚，诱发心悸；长期慢性失血致心血亏虚，心失所养而心悸。
本病病位在心，与肝、胆、脾、胃、肾、肺诸脏腑有关。病理性质主要有虚实两个方面。虚为气、血、阴、阳不足，心失所养而心悸；实为气滞血瘀、痰浊水饮、痰火扰心引起。
多数室上性快速心律失常常突然发作并突然终止，呈阵发性。发作时限可由数秒、数分钟至数日、数周不等，少数慢性房性心动过速发作持续时间较长，有持续数年不终止者。发作可由情绪激动、疲劳或突然用力引起，但亦可无明显诱因。
一、主要症状
发作时患者感心悸、胸闷、头晕、乏力、胸痛或紧压感。持续时间长、心室率快者，可发生血流动力学障碍，表现为面色苍白、四肢厥冷、血压降低，偶可晕厥。
二、体征
心脏听诊时，心律多规则，心率多在~次/分。如同时伴有房室传导阻滞或心房颤动者，心室律可不规则。
三、并发症
原有器质性心脏病者可使病情加重，如患者原有冠心病、心肌缺血者，可加重心肌缺血诱发心绞痛，甚至心肌梗死；原有脑动脉硬化者，可加重脑缺血，引起一过性失语、偏瘫，甚至脑血栓形成或脑栓塞。
1.心电图是诊断心律失常最重要的一项无创检查技术。应记录12导联心电图，并记录清楚显示P波导联的心电图长条以备分析，通常选择V1或Ⅱ导联。
2.24小时动态心电图便于了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心律失常有关，明确心律失常发作与日常生活的关系以及昼夜分布特征，协助评价抗心律失常药物的疗效。
3.多普勒超声心动图多普勒超声心动图，尤其是与二维超声心动图的结构显像相结合，可检测心脏和大血管内不同部位的血流方向、特征和速度，有助于心律失常原因的分析。
4.电生理检查对部分心律失常的鉴别诊断有重要价值，如室速与室上速。判断阵发性室上性心动过速是否存在房室结双径路，确定是否可行射频消融的治疗。
5.其他电解质、甲状腺功能、血常规等检查，有助于分析心律失常的原因。
一、诊断
各种快速性心律失常的诊断主要依据临床表现结合心电图检查，各种心电图的特征如下。
1.室上性心动过速应分为房性以及与房室交界区相关的心动过速，但常因P波不易辨别，故统称为室上性心动过速(室上速)。发作时有突发突止特点，节律快而规则，频率一般在~次/分，QRS波形态一般正常(伴有束支阻滞或室内差异传导时，QRS波可增宽、畸形)(图2-1)。
图2-1室上性心动过速
2.过早搏动
(1)房性过早搏动①提早出现的P′波，形态与窦性P波不同。②P′R间期﹥0.12秒。③QRS波形态通常正常，亦可出现室内差异性传导而使QRS波增宽或未下传；④代偿间歇多不完全。(图2-2)
图2-2房性过早搏动
(2)房室交界性过早搏动①提前出现的QRS波而其前无相关P波。如有逆行P波，可出现在QRS波群之前(P′R0.12秒)、之中或之后(P′R0.20秒)。②QRS波群形态可正常，也可因发生差异性传导而增宽。③代偿间歇多完全。(图2-3)
图2-3房室交界性过早搏动(Ⅱ导联)
(3)室性过早搏动①提前出现QRS-T波，前无窦性P波，QRS波，宽大畸形，时限通常﹥0.12秒。②T波方向多与QRS主波方向相反。③代偿间歇完全。(图2-4)
图2-4室性过早搏动
3.室性心动过速①3个或以上的室早连续出现QRS波群，T波方向与QRS主波方向相反。②常没有P波，如有P波，则P波与QRS波群之间无固定关系，且P波频率比QRS波频率缓慢。③室性心动过速频率大多数为每分钟~次，室律可略有不齐。④偶可发生心室夺获或室性融合波。(图2-5)
图2-5室性心动过速
4.房颤与房扑
(1)心房颤动①P波消失，代之以一系列大小不等、形态不同、间隔不等的房颤波(简称为f波)。频率为~次/分，以Ⅱ、Ⅲ、aVF，尤其是V1、V2导联中较显著。②RR绝对不齐，QRS波、T波形态与室上性相同，但伴有室内差异传导时，QRS可增宽畸形。(图2-6)
图2-6心房颤动
(2)心房扑动①P波消失，代之以连续性锯齿样扑动波(或称F波)，各波大小、形态相同，频率规则，为~次/分。大多不能全都下传，常以固定房室比例(2∶1或3∶1~5∶1)下传，心室率不规则。少数心房扑动波大小、形态及间隔相互之间略有差异，且频率﹥次/分称之为“不纯性心房扑动”。②QRS波群及T波均呈正常形态，但偶尔可因室内差异性传导、合并预激症候群或伴束支传导阻滞，其增宽并畸形。(图2-7)
图2-7心房扑动
二、鉴别诊断
1.室上性心动过速与窦性心动过速室上性心动过速心率多在次/分以上，而窦性心动过速较少超过次/分。室上性心动过速多突然发作与终止，绝大多数心律规则，而窦性心动过速皆为逐渐起止，且在短期内频率常波动。用兴奋迷走神经的方法，室上速可突然终止或无影响，而窦性心动过速则逐渐减慢。
2.阵发性室性心动过速与伴有室内差异传导的阵发性室上性心动过速①阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病的人，多有反复发作的既往史，而室性心动过速多见于严重器质性心脏病患者及洋地黄、奎尼丁中毒等。②阵发性室上性心动过速时心律整齐，而室性心动过速时心律可有轻度不齐。③阵发性室上性心动过速伴有室内差异性传导，其QRS波群多呈右束支传导阻滞图形，如QRS波群呈左束支传导阻滞图形或V1的QRS波群呈qR、RS型或QR型者则多为阵发性室性心动过速。④若有心室夺获或心室融合波，则利于阵发性室性心动过速的诊断。
3.心房颤动时，室性早搏与室内差异性传导①室内差异性传导的QRS波群多呈右束支传导阻滞形态。②凡前一个R-R间隔增长或后一个R-R间隔缩短至一定程度，出现QRS波群畸形者，多为室内差异传导，而室性早搏的后面可有一较长间歇。③既往心电图发现以前窦性心律时的室性早搏和现在的畸形QRS波群形态相似，则当前的QRS波群也可能是室性早搏。④心室率较慢的心房颤动中，若出现提前过早的畸形QRS波群，多为室性早搏。⑤若畸形的QRS波群与前面基本心律的QRS波群皆保持相等的间隔时，则室性早搏的可能性大；若畸形QRS波群本身的R-R间隔相等或呈倍数关系，提示为室性并行心律。
一、治疗思路
快速性心律失常应积极寻找原发疾病和诱发因素，做出相应处理。其治疗包括终止急性发作与预防复发。近年来，非药物治疗尤其是介入性导管消融治疗发展很快，使临床对快速性心律失常的治疗策略发生了革命性变化。有症状的房室反复性心动过速和房室结折返性心动过速可被导管消融根治，不再需要抗心律失常药物。中医药抗心律失常有较长历史，虽然纠正心律失常疗效不如西药，但副作用少并能减轻患者症状，调整机体机能状态，减少或延缓心律失常的发生。
二、西医治疗
（一）一般治疗
解除患者顾虑，适当活动，忌烟，少饮咖啡、浓茶，避免劳累。适当给予镇静剂、安眠药物有时也奏效。
（二）药物治疗
1.室上性心动过速药物治疗室上性心律失常应包括终止急性发作和预防复发。应根据患者基础心脏情况、既往发作情况以及耐受程度作出适当处理。如患者心功能、血压正常，可先尝试刺激迷走神经，颈动脉窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心、压迫眼球法等。药物选择:①腺苷:首选药物，腺苷6~12mg，2秒内静注(腺苷半衰期为6秒)。大多数患者应用后有胸部压迫感、呼吸困难、面部潮红、头痛、窦性心动过缓、房室传导阻滞等副作用。窦房结功能不全者应慎用，对老年患者，特别是合并冠心病者亦应慎用，有过敏史者不宜使用。②普罗帕酮:1.0~1.5mg/kg，用葡萄糖注射液稀释后缓慢(﹥5分钟)静脉注射。无效者20分钟后可重复上述剂量。禁用于有传导阻滞的患者，窦房结功能不良或有潜在窦房结功能受损者慎用或不用。③维拉帕米:推荐使用剂量为5mg静脉推注，注射速度2~3分钟，无效者于首剂后10~30分钟重复第二剂。由于有负性心率、负性肌力、负性传导作用，窦房结功能不全、房室传导阻滞和心功能不全者慎用，禁忌与普罗帕酮等交替使用或与β受体阻滞剂联合应用。④β受体阻滞剂:普萘洛尔开始剂量2~5mg静注，根据需要20~30分钟后可再推注5mg。艾司洛尔为短效β受体阻滞剂，可用2.5~5mg静脉注射以迅速控制室率。对有低血压、心衰、哮喘者不宜应用β受体阻滞剂终止室上速。⑤洋地黄制剂:西地兰0.4mg静脉推注，对伴心功能不全者可作为首选。⑥其他:合并低血压者可应用升压药物如去甲肾上腺素、甲氧明、间羟胺等，但老年患者、高血压、AMI等禁用。另外，食道心房调搏术常能有效中止发作。当患者出现血流动力学不稳定时，立即电复律。急性发作以上治疗无效亦可施行电复律，但已应用洋地黄者不应接受电复律治疗。绝大多数室上性心动过速见于正常心脏，若发作不频繁，对血流动力学影响小，不需长期使用预防心动过速复发的药物。对发作频繁者可口服β受体阻滞剂、胺碘酮等预防。
2.过早搏动
(1)房性期前收缩积极治疗原发病，去除病因。频繁发作伴明显症状的房性期前收缩，应适当治疗。由心力衰竭引起的房性期前收缩，适量洋地黄可达治疗目的。常用药物有β受体阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮以及胺碘酮等。
(2)房室交界性过早搏动通常不需治疗，但起源点较低或出现过早可能会诱发室性快速心律失常，应予控制。合并心力衰竭患者洋地黄治疗有一定作用。此外β受体阻滞剂、Ⅰ类抗心律失常药及钙拮抗剂等也有一定疗效。
(3)室性期前收缩首先应对患者室性期前收缩的类型、症状及其原有心脏病变作全面的了解，然后决定是否给予治疗、采取何种方法治疗以及治疗的终点。无器质性心脏病亦无明显症状的室性期前收缩，不必使用抗心律失常药物治疗。无器质性心脏病，但室性期前收缩频发引起明显心悸症状影响工作及生活者，可酌情选用β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮。急性心肌梗死发病早期出现频发室性期前收缩、室性期前收缩落在前一个心搏的T波上(RonT)、多源性室性期前收缩、成对或连续出现的室性期前收缩均应治疗，宜静脉使用利多卡因，利多卡因无效者，可用普鲁卡因酰胺或胺碘酮。急性肺水肿或严重心力衰竭并发室性期前收缩，治疗应针对改善血流动力学障碍。慢性心脏病患者并发室性期前收缩，尽管药物能有效减少室性早搏，但总死亡率和猝死的风险反而增高。早期应用β受体阻滞剂虽对室性期前收缩疗效不显著，但能降低心肌梗死后猝死发生率。
3.室性心动过速
(1)无显著的血流动力学障碍，首先给予利多卡因50~mg静脉注射，必要时每5分钟后重复注射1~2次，1小时内不超过mg，有效后以1~4mg/min的速度继续静脉滴注。静脉注射索他洛尔与普罗帕酮亦十分有效，无效时可选胺碘酮静脉注射。
(2)有血流动力学障碍，如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足，应迅速施行直流电复律。
4.房颤房颤的治疗目标是减少血栓栓塞、消除或减轻症状、控制心室率和(或)恢复及维持窦性心律。
(1)抗凝治疗房颤最常见、最严重的并发症是附壁血栓脱落造成重要器官的栓塞表现，特别是脑栓塞。目前主要对策是抗凝治疗。对于合并瓣膜病患者，需应用华法林抗凝。对于非瓣膜病患者，需CHHDS2-VaSC评分对患者进行危险分层。若评分≥2分的患者应接受华法林治疗，使凝血酶国际标准化比值(INR)维持在2.0~3.0。若不能检测INR导致无法使用经剂量调整的华法林时，可给予直接凝血酶抑制剂(达比加群)或口服Xa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班)。若评分等于1分，可使用华法林或阿司匹林(每日mg)治疗。评分为0分的患者不需抗凝治疗。房颤发作持续少于48小时，复律前应使用肝素或低分子肝素。复律后是否使用抗凝药物取决于患者血栓风险大小。若大于48小时或持续时间不明确，复律前华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周。或行食道超声心动图除外心房血栓再行复律，复律后至少华法林抗凝4周。
(2)控制心室率对于无器质性心脏病患者，目标心室率小于次/分，合并器质性心脏病患者，根据具体情况决定目标心率。控制心室率药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(不伴有失代偿期心力衰竭)、胺碘酮等。对房颤伴快速心室率、药物治疗无效者，可施行房室结阻滞消融术并同时安置心室按需或双腔起搏器。对于心室率较慢，最长间歇大于5秒，可考虑植入起搏器治疗。
(3)复律并维持窦性心律复律治疗成功与否与房颤持续时间的长短，左心房大小和年龄有关。复律方法有药物转复、直流电同步复律及导管消融治疗。药物有胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特等，若血流动力学不稳定，宜行电复律。房颤消融成功率仍不理想，复发率也偏高，仍列为二线治疗。此外，外科迷宫手术也可用于维持窦性心律，且具有较高成功率。
5.房扑抗凝策略同房颤，药物治疗减少心室率包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂或洋地黄制剂。转复房扑药物包括IA(奎尼丁)或IC(普罗帕酮)或胺碘酮。直流电复律是终止房扑最有效的方法。射频消融可根治房扑，对于症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑，应选用射频消融治疗。
（三）非药物治疗
1.心脏电复律适应证主要有急性快速异位心律失常及持续性心房颤动或心房扑动。
阵发性室性心动过速可引起明显血流动力学改变而影响循环功能，需积极处理。一般选用药物，如无效，就应尽早进行同步电复律。
心房颤动伴有下述情况可行同步电复律:①病程在1年以内；②左房前后径小于50mm；③心室率快，药物治疗无效；④二尖瓣病变已矫治6周以上；⑤甲状腺功能亢进已得到控制。持续性房扑用电复律效果好，50J电功率即可，转复成功率高。
阵发性室上性心动过速包括房性心动过速、交界性心动过速，经药物治疗无效时可用同步电复律。
同步直流电复律禁忌证:①洋地黄中毒引起的心律失常；②室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞；③病态窦房结综合征中的快速性心律失常；④电复律后使用药物无法维持窦性心律，房颤复发不能耐受药物维持者。
2.导管消融术心导管消融治疗是通过心导管将电能、激光、冷冻或射频电流引入心脏内以消融特定部位的心肌细胞借以融断折返环路或消除病灶治疗心律失常的方法，主要用于治疗一些对药物治疗反应不佳的顽固性心律失常。射频消融创伤范围小，与周围正常组织界限分明，因而并发症较少，操作时无需麻醉。近年来，射频消融临床应用得到了迅速发展。目前临床应用射频消融根治室上性心动过速的成功率达95％以上，根治特发性室速的成功率达80％以上。射频消融治疗的发展，使心律失常的介入治疗进入了一个全新的时代。
目前射频消融治疗心律失常的适应证有:①有威胁病人生命的快速性心律失常，如预激综合征、高危旁路并发心室率极快的心房颤动、特发性室速等；②频繁发作的房性折返性心动过速或房室结折返性心动过速，药物治疗或预防无效，或药物治疗产生不可耐受的副作用；③对药物不能控制心室率的快速房性心律失常，尤其是心脏逐渐增大或心力衰竭难以控制时。
3.外科治疗外科治疗快速性心律失常的目的在于切除、隔置、离断参与心动过速生成、维持与传播的组织，保存或改善心脏功能。外科治疗心律失常由于创伤大、手术复杂、费用高昂，不可能常规地广泛应用于临床。特别是心脏介入性治疗迅速发展的今天，心律失常外科手术治疗的领域已逐渐被射频消融治疗所取代。但是，外科手术对于某些介入治疗难以奏效的病例，仍可作为一种最后的选择。对于一些本来需要心脏外科手术的心律失常患者，两种手术可以同时进行，如先天性心脏病伴难以消融治疗的右侧旁路，冠状动脉旁路移植术和矫正瓣膜关闭不全或狭窄的手术等。此外，有些外科手术方法，为介入治疗奠定了理论基础，如心房射频消融根治房颤，就是根据心房迷宫手术发展而来。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.心神不宁证
症状:心悸心慌，善惊易恐，坐卧不安，失眠多梦，舌苔薄白，脉虚数或结代。
治法:镇惊定志，养心安神。
方药:安神定志丸加减。可加酸枣仁、合欢皮养心安神；心气虚，加炙甘草、党参益气养心。
2.气血不足证
症状:心悸短气，活动尤甚，眩晕乏力，面色无华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治法:补血养心，益气安神。
方药:归脾汤加减。气虚血少，血不养心，宜用炙甘草汤益气养血，滋阴复脉。
3.阴虚火旺证
症状:心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，舌质红，苔少，脉细数。
治法:滋阴清火，养心安神。
方药:天王补心丹加减。心悸不安者，加生龙骨、生牡蛎、珍珠母以镇心安神；心火旺盛，心烦易怒，口苦，口舌生疮者，加连翘、莲子心、山栀子以清泻心火；兼五心烦热，梦遗腰酸者，可合用知柏地黄丸养阴清热。
4.气阴两虚证
症状:心悸短气，头晕乏力，胸痛胸闷，少气懒言，五心烦热，失眠多梦，舌质红，少苔，脉虚数。
治法:益气养阴，养心安神。
方药:生脉散加减。心阴亏虚，心烦失眠，加生地黄、连翘、莲子心清心除烦；兼肾阴不足，腰膝酸软，耳鸣目眩者，加首乌、枸杞子、龟板滋肾养阴；兼心脉瘀阻，加丹参、三七活血化瘀。
5.痰火扰心证
症状:心悸时发时止，胸闷烦躁，失眠多梦，口干口苦，大便秘结，小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦滑。
治法:清热化痰，宁心安神。
方药:黄连温胆汤加减。热象明显，加黄芩、山栀清心泻火；惊悸不安者，加珍珠母、生龙齿、生牡蛎镇心安神；火郁伤阴，加生地黄、麦冬、玉竹养阴清热。
6.心脉瘀阻证
症状:心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，或见唇甲青紫或有瘀斑，脉涩或结代。
治法:活血化瘀，理气通络。
方药:桃仁红花煎加减。
7.心阳不振证
症状:心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡白，脉虚弱或细。
治法:温补心阳，安神定悸。
方药:参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。兼有伤阴者，加麦冬、玉竹、五味子养阴生津。
（二）常用中药制剂
1.参松养心胶囊功效:益气养阴，活血通络。适用于气阴两虚、心络瘀阻引起的冠心病室性早搏。口服每次2~4粒，每日3次。
2.天王补心丹功效:养阴清热。适用于阴虚火旺型心律失常。口服每次3g，每日3次。
3.生脉注射液功效:益气养阴。适用于气阴两虚患者。稀释后静脉滴注，每次40mL，每日1次。
4.复方丹参滴丸功效:活血化瘀，理气止痛。适用于气滞血瘀型心悸。口服或舌下含服，每次10粒，每日3次。
5.稳心颗粒功效:益气养阴，定悸复脉，活血化瘀。适用于气阴两虚兼心脉瘀阻所致的心悸。开水冲服，每次1袋，每日3次。
阵发性心动过速、房颤及房扑，预后一般较好，经积极合理的治疗，可以控制其发作。室颤及室扑预后不良。
1.是否需要给予患者长期药物预防，取决于发作频繁程度以及发作的严重性。近年导管消融技术已十分成熟，具有安全、迅速、有效且能治愈心动过速的优点，可优先考虑应用。
2.治疗原发病，消除诱发因素，是减少本病发作的关键。
3.注意劳逸结合，避免精神紧张和疲劳，生活有规律，保持乐观情绪，可减少发病。
4.严禁烟酒，忌食辛辣、生冷、肥甘，饮食宜清淡，注意高蛋白饮食摄入，多食新鲜蔬菜、水果。
缓慢性心律失常
缓慢性心律失常是指有效心搏每分钟低于60次的各种心律失常。常见有窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。其发生多与迷走神经张力过高、心肌病变、某些药物影响、高血钾等有关。缓慢性心律失常主要表现为心悸、疲劳虚弱、体力活动后气短、胸闷等，严重者可引起昏厥、抽搐，甚至危及生命。
缓慢性心律失常属中医“心悸”“眩晕”“胸痹”“厥证”等范畴。
一、西医病因病理
1.病因
(1)缓慢性窦性心律失常窦性心动过缓，可见于健康人，尤其是运动员及强体力劳动者。老年人、睡眠状态、迷走神经张力增高亦可出现窦性心动过缓。器质性心脏病如冠心病、心肌炎、心肌病、急性心肌梗死、甲状腺功能减退、血钾过高、应用洋地黄及β受体阻滞剂等药物，均可引起缓慢性窦性心律失常。
(2)房室传导阻滞常见病因有心肌炎、急性下壁及前壁心肌梗死、原因不明的希-浦系统纤维化、冠心病、高血钾、应用洋地黄以及缺氧等。
(3)病态窦房结综合征见于冠心病、原发性心肌病、风湿性心脏瓣膜病、高血压性心脏病、心肌炎、先天性心脏病等。
2.病理众多病变过程，如淀粉样变性、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变、甲状腺功能减退等，均可损害冲动在心脏传导系统的传导，使窦房结与心脏之间，心房与心室之间，心房内或心室内冲动减慢或阻滞，引起缓慢性心律失常。
二、中医病因病机
本病与饮食失宜、七情内伤、劳倦内伤、久病失养、感受外邪、药物影响有关。
1.饮食失宜饮食不节，饥饱失常，或过食肥甘厚味，饮酒过度，均可损伤脾胃，致脾失健运，气血生化之源不足，心脉失养。脾气虚弱，运化功能减弱，津液不布，水湿不化，聚而为痰，痰浊上扰心神则心神不宁，痹阻胸阳则心悸、胸闷。
2.七情内伤忧郁思虑，暗耗心血；或气机郁结，脉络瘀滞，气血运行不畅，心失所养。
3.劳倦内伤劳伤心脾，心气受损而心悸；房劳过度，伤及肾阳，温煦无力，心阳不振而致心悸。
4.久病失养久病体虚，或失血过多，或思虑过度，劳伤心脾，致渐至气血亏虚，心失所养而心悸；大病久病之后，阳气虚衰，不能温养心肺，故心悸不安；久病入络，心脉瘀阻，心神失养。
5.感受外邪风寒湿邪搏于血脉，内犯于心，以致心脉痹阻，营血运行不畅，引起心悸怔忡；温病、疫病日久，邪毒灼伤营阴，心神失养，引起心悸。
本病病位在心，病机特点是本虚标实，本虚是气、血、阴、阳亏虚，以气阳不足为多，标实是痰浊、瘀血、气滞、水饮。
Ⅰ度房室传导阻滞通常无症状，听诊时第一心音强度减弱。Ⅱ度房室传导阻滞可有心悸症状，也可无症状，听诊时Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞第一心音逐渐减弱并有心搏脱漏，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞亦有间歇性心搏脱漏，但第一心音强度恒定。Ⅲ度房室传导阻滞的症状取决于心室率的快慢与伴随病变，症状包括疲倦、乏力、心绞痛、心力衰竭、头晕、晕厥等。听诊时第一心音经常变化，第二心音可呈正常或反常分裂，间或听到响亮亢进的第一心音。所有的缓慢性心律失常均可导致患者出现与心动过缓有关的心、脑供血不足的症状，如发作性头晕、黑矇、乏力等，严重者发生晕厥。
参照“快速性心律失常”。
一、诊断
各种缓慢性心律失常主要依据临床表现结合心电图诊断。其各自心电图特征如下:
1.窦性心动过缓①窦性心律；②频率小于60次/分。(图2-8)
图2-8窦性心动过缓
2.房室传导阻滞
(1)Ⅰ度房室传导阻滞PR间期延长，成人若PR间期大于0.2秒(老人PR间期大于0.22秒)，或对两次检测结果进行比较，心率没有明显改变而PR间期延长超过0.04秒，可诊断。(图2-9)
图2-9Ⅰ度房室传导阻滞
(2)Ⅱ度房室传导阻滞分有两种。Ⅱ度Ⅰ型，又称莫氏Ⅰ型，P波规律出现，PR间期逐渐延长，直到P波后无QRS波。PR间期又趋缩短，之后又延长，如此周而复始。Ⅱ度Ⅱ型，又称莫氏Ⅱ型，PR间期恒定(正常或延长)，部分P波后无QRS波群。(图2-10、图2-11)
图2-10Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞
图2-11Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞
(3)Ⅲ度房室传导阻滞①P波与QRS波群无固定关系；②心房速率快于心室率；③出现交界性逸搏心率(QRS形态正常，频率一般为40~60次/分较多见)或室性逸搏心率(QRS波宽大畸形，频率一般为20~40次/分)。(图2-12)
图2-12Ⅲ度房室传导阻滞
3.病态窦房结综合征①持续的窦性心动过缓，心率50次/分，且不易用阿托品等药物纠正。②窦性停搏或窦房阻滞。③在显著窦性心动过缓基础上，常出现室上性快速心律失常(房速、房扑、房颤等)，又称慢-快综合征。④若病变同时累及房室交界区，可出现房室传导障碍，或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸博，此即称为双结病变。
二、鉴别诊断
1.生理性窦性心动过缓与病态窦房结综合征运动试验如心率达到90次/分以上者，表示窦房结功能正常。如达不到90次/分，可做阿托品试验，如阿托品试验仍达不到90次/分，则进一步做食道调搏试验，如窦房结恢复时间大于2.0秒或窦房结传导时间大于0.秒者，则为病态窦房结综合征。
2.Ⅲ度房室传导阻滞与干扰性房室脱节Ⅲ度房室传导阻滞心室率较心房率慢，且P波不能下传可发生于心动周期的任何时间，P波与QRS波群无固定关系；干扰性房室脱节心室率较心房率略快，同时P波出现在紧靠QRS波群前后，房室脱节可出现心室夺获。
一、治疗思路
缓慢性心律失常的治疗目的在于提高心室率，缓解症状。对有症状的缓慢性心律失常，不伴有快速性心律失常者可试用药物治疗。对严重缓慢性心律失常伴心脑供血不足症状，活动受限或曾有阿-斯综合征发作者，可应用永久性起搏器治疗。中医益气温阳、活血化瘀法对本病有较好疗效，能改善患者症状，且副作用少，对轻中度患者可作首选。
二、西医治疗
1.一般治疗针对病因治疗，如各种急性心肌炎、心肌缺血，停用有关药物，纠正酸中毒、电解质紊乱等。
2.药物治疗
(1)窦性心动过缓如心率不低于50次/分，一般不需治疗。如心率低于每分钟40次，引起心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍时，应针对病因治疗，药物用阿托品、异丙肾上腺素、麻黄碱、沙丁胺醇等提高心室率。
(2)房室传导阻滞Ⅰ度房室传导阻滞与Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者，无需治疗。Ⅱ度Ⅱ型与Ⅲ度房室传导阻滞如心室率显著缓慢，伴有血流动力学障碍，甚至阿-斯综合征发作，应给予治疗。阿托品0.5~2mg静脉注射，适合阻滞部位位于房室结的患者。异丙肾上腺素1~4μg/min静脉点滴适用于任何部位的房室传导阻滞，将心室率控制在50~70次/分。急性心肌梗死时应慎重。
(3)病态窦房结综合征若患者无心动过缓有关症状，不必治疗，定期随访。有症状患者，接受起搏治疗。
3.人工心脏起搏人工心脏起搏是用人为的脉冲电流刺激心脏，以带动心搏的治疗方法。主要用于治疗缓慢性心律失常，也用于快速性心律失常治疗和诊断。
严重缓慢性心律失常，永久心脏起搏是唯一有效而可靠的治疗方法。安置指征为:①伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞。②束支-分支水平阻滞，间歇Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞且有症状者；在观察过程中阻滞程度进展，HV间期大于ms者，可无症状。③病窦综合征或房室传导阻滞，心室率低于50次/分，有明显临床症状或间歇发生，心室率40次/分；或有长达3秒的RR间隔，可无症状。④颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或RR间隔达到上述标准，伴有明显症状者。
安置临时起搏器适应证:①高度或完全传导阻滞且逸搏心律过缓。②操作过程中或急性心肌梗死、药物中毒、严重感染等危急情况下出现危及生命的缓慢性心律失常。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.心阳不足证
症状:心悸气短，动则加剧，或突然晕倒，汗出倦怠，面色苍白或形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱或沉细而迟。
治法:温补心阳，通脉定悸。
方药:人参四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。有瘀血者，加丹参、赤芍、红花活血化瘀；兼水肿者，加泽泻、车前子、益母草活血利水；气虚者，加黄芪益气健脾。
2.心肾阳虚证
症状:心悸气短，动则加剧，面色苍白，形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，下肢浮肿，舌质淡胖，脉沉迟。
治法:温补心肾，温阳利水。
方药:参附汤合真武汤加减。心血瘀阻者，加丹参、红花、益母草活血化瘀；气虚者，加黄芪、山药益气；阳虚为主，无水肿者，亦可合用右归丸温补肾阳。
3.气阴两虚证
症状:心悸气短，乏力，失眠多梦，自汗盗汗，五心烦热，舌质淡红少津，脉虚弱或结代。
治法:益气养阴，养心通脉。
方药:炙甘草汤加减。阴虚明显，加天门冬、黄精养阴生津；兼有痰湿，加瓜蒌、半夏、竹茹、胆南星化痰除湿。
4.痰浊阻滞证
症状:心悸气短，心胸痞闷胀满，痰多，食少腹胀，或有恶心，舌苔白腻或滑腻，脉弦滑。
治法:理气化痰，宁心通脉。
方药:涤痰汤加减。兼瘀血，加丹参、红花、水蛭活血化瘀；痰浊化热者，改用黄连温胆汤清热化痰。
5.心脉痹阻证
症状:心悸，胸闷憋气，心痛时作，或形寒肢冷，舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉虚或结代。
治法:活血化瘀，理气通络。
方药:血府逐瘀汤加减。气滞明显加郁金、降香、枳实理气宽胸。
（二）常用中药制剂
1.心宝丸功效:温阳通脉。适用于各种缓慢性心律失常、心功能不全患者。口服每次5~10粒，每日3次。
2.血府逐瘀口服液功效:活血化瘀。适用于心血瘀阻型心律失常者。口服每次10mL，每日3次。
3.参附注射液功效:温阳益气。适用于阳气亏虚型心律失常者。静脉滴注，每次40mL，每日1次，。
4.参仙升脉口服液功效:温补心肾，活血化瘀。适用于阳虚脉迟。口服，每次20mL，一日2次。
预后与病因、诱因、演变趋势和是否导致严重血流动力障碍有关。发生于无器质性心脏病基础上的缓慢性心律失常预后较好。一般窦性心动过缓，预后良好。心率极度缓慢的完全性房室传导阻滞、心室自主节律、重度病态窦房结综合征等，可迅速导致循环功能障碍而威胁病人的生命。房室结内阻滞预后良好，双束支阻滞预后较差。发生在器质性心脏病基础上的心律失常，如本身不引起明显血流动力学障碍，则预后一般良好；但如基础心脏病严重，尤其是伴心功能不全或急性心肌缺血者，预后一般较差。
1.积极防治原发病，及时控制、消除原发病因和诱因是预防的关键。
2.病态窦房结综合征、完全性房室传导阻滞，如心室率40次/分，且血流动力学改变明显，出现心、脑等重要器官供血不足，应安置人工心脏起搏器，以防止心脑综合征和猝死的发生。
3.慎用减慢心率和心脏传导的药物，对此类药物的应用要严格掌握适应证和剂量，避免过量和误用。对病态窦房结综合征、房室传导阻滞患者，禁用洋地黄制剂、β受体阻滞剂及明显减慢心率的其他抗心律失常药物。
4.注意生活和情志调理，饮食有节，戒烟酒，起居有常，避免剧烈活动和强体力劳动，注意气候变化，避免上呼吸道感染。
赞赏