4月9日，《东方早报.身体周刊》刊发对医院胸心外科主任王志农教授的采访。以下是采访全文。王志农：微创治疗心脏瓣膜病如果把外科学比作皇冠，那么心脏外科无疑是“皇冠上的明珠”，心脏外科医院整体实力的体现。医院胸心外科学术带头人，王志农教授从事临床医疗和教学工作30余年，治学严谨、医术精湛，擅长危重心脏瓣膜病、复杂性先天性心脏病、冠心病以及慢性房颤等心血管疾病和肺部肿瘤、食管癌以及纵膈肿瘤等胸部疾病的外科治疗，在心血管疾病外科以及严重胸部战创伤修复的生物力学研究等方面也积累了丰富的经验。他率先在西藏高原开展“素有医学禁区之称”的心脏手术，弥补了国内外多项空白；近年来又将目光聚焦在心脏瓣膜病的微创手术治疗上。王志农感叹，“心脏瓣膜病可以合并冠心病、高血压，起到‘1加1大于2’的作用，形成恶性循环。心脏病合并的并发症千变万化，所以越是研究深入越觉得有很多不懂的地方。同样一个病，因为年龄、营养状况不同并发症不同，手术方法也不同。这需要应用医学的‘3P’理念，也就是让病人的治疗结果可预测，并发症可预防，治疗方法个体化。”心脏瓣膜病并发症心脏是人体的动力器官，它是一个肌肉泵，日夜不停地收缩和舒张，维持血液循环和血压。心脏分为左心房、左心室和右心房、右心室四个心腔，在心房和心室，心室和大动脉之间有心脏瓣膜，分别称为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣。心脏的四个瓣膜是单向阀门，是血液按一定方向流动的重要保障。王志农说：“心脏瓣膜薄如蝉翼，每分钟能关闭70到80次，几十年来，无数次的开和关，心脏瓣膜会有一定的‘老化’。风湿病、细菌感染、年龄增长等都可能导致瓣膜增厚、破损甚至钙化。例如支撑心脏二尖瓣开闭的腱索，用得太多、老化，有的就会出现退行性变，进一步会损伤心脏；再如患有冠心病时，也会使拉着腱索的乳头肌损坏。而心脏瓣膜这扇门的‘门框’——瓣环的病变，也会引起瓣膜病。”心脏瓣膜病有哪些表现？王志农说，多种原因如风湿、感染、缺血等可引起心脏瓣膜结构异常，导致瓣膜打不开（狭窄）或（和）关不严（关闭不全），使血流通过受阻或（和）向后反流，从而降低了心脏泵血功能，增加了心脏负担，最终可导致心脏功能衰竭。当心脏瓣膜发生病变后，开始可能没有明显症状，但随病情发展，会逐渐出现：活动后乏力、气短、呼吸困难，甚至夜间无法平卧；有的会伴有咯血、肺炎、双下肢浮肿、腹胀、食欲不振等；也可表现为头晕、心跳不规则、心前区不适，甚至心绞痛、晕厥等。心脏瓣膜病的危害是显而易见的。王志农说：“心脏瓣膜病会使血液像‘堰塞湖’一样淤滞在心脏，造成下游‘干旱’，应该供血的地方供血不足。早期的心脏瓣膜病人可没有明显的症状，因为年轻的时候人体适应代偿能力往往较强。十几年的时间过去，慢慢从血液动力学的改变，发展为器质性改变，心脏的腔室可以扩大、心肌可以变得肥厚。心房扩大会引发房颤，除了让病人出现心悸、心慌等明显不舒服外，更会明显增加中风、心力衰竭等发生率。而由于血液的湍流、淤积，导致血液流速变慢，红细胞、血小板聚集、损伤，就会形成血栓，给人体埋下了一颗‘定时炸弹’。”王志农解释说，血栓呈现“网状”结构，一旦细菌进入就会躲进网状结构中，不断繁殖、壮大并吞噬心脏瓣膜，形成心内膜炎，出现全身严重血流感染的表现；而带细菌的血栓一旦掉在哪里，还会继续长大。如掉落到脑血管里还会引发脑梗或脑出血。心脏瓣膜病会引起肺脏出现淤血，人体开始会启动保护机制，让肺血管收缩，减轻肺部淤血，但时间长了，血管壁增厚、管腔变细，就会继发肺动脉高压，这恰如心脏病人的噩梦，不知道哪天就会出现崩溃性的发作。而心脏血流“倒流”引起心源性的肝淤血，时间一长就会导致肝硬化、黄疸。所有这些并发症，又为心脏病的治疗“雪上加霜”，增加风险，埋下了祸根。选取人工心脏瓣膜心脏瓣膜病可以通过听诊发现心脏杂音以及作心脏彩超、心电图、拍胸片等检查予以明确。心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗。药物治疗仅仅只有延缓病情发展的作用，要根治，手术治疗目前是最为有效的手段。手术治疗有瓣膜成形术和瓣膜置换术两种方式。瓣膜成形术是将狭窄或关闭不全的瓣膜用外科的方法修复，使瓣叶能像正常人一样打开并关闭良好，重新发挥“心门”的功能。当瓣膜被严重损坏，无法进行修复时，就需要进行人工瓣膜置换。王志农在瓣膜成形术上有着丰富的经验。医院胸心外科，瓣膜手术的成形成功率在90％以上，已经连续多例没有并发症。王志农说，“对于瓣膜部分损坏的要‘修旧如新’，在薄如蝉翼的心脏瓣膜上做手术，可是考验一个医生手术功底的时候。要求对心脏瓣膜的解剖和裁剪烂熟于胸。心脏瓣膜手术有四大绝活：补，对于瓣膜破洞的，可以用裁剪自体心包来补洞。缩，对于单纯关闭不全的，通过缩小瓣环来解决问题。换，对于腱索、乳头肌等部分损坏的，通过人工高分子材料进行替换。移，也就是在方寸的瓣膜上，将正常组织部分‘移缝’，以修复病变部位。所谓的综合成形实际上是将上述主要手术技法联合应用。”对于人工瓣膜置换术来说，如何选择人工心脏瓣膜也是有讲究的。王志农说：“常见的人工心脏瓣膜主要分为生物瓣和机械瓣两大类。生物瓣是用经过复杂处理的动物的心脏瓣膜或心包片制作而成。其优点是血流动力学性能好，不需要长期使用抗凝药；好的生物瓣可使用15-25年。机械瓣是用金属、碳等制成的人工瓣膜，优点是经久耐用。最大的缺点是机械瓣在体内容易发生血栓，需在术后终身服用抗凝药物。一般来说，60岁以上即可选择生物瓣。对于年轻的女性或有其他不能抗凝情况时，即使小于60岁的也可以使用生物瓣。”在具体选择时，一般主管医生会根据情况综合考虑，与病人一起共同商量，推荐使用最合适的人工瓣膜。小孩的瓣膜置换应当慎重，由于置换的瓣膜不能随着孩子心脏而长大，应尽量选择成形术；对主动脉瓣病变，也可以通过ROSS手术，把自体肺动脉“换位”到主动脉上，肺动脉上置换一个人工材料或异体带瓣管道。随着微创手术理念的不断发展，心脏瓣膜手术也迎来微创时代。顺应人们对于微创、美观的需求，如何让切口更小、创伤更少、恢复更快、花钱更少成了王志农所领导团队新的追求。“在腔镜下的微创心脏手术切口从以前的20-30厘米缩小为几厘米，为了更美观，还可以在乳晕下切口，或者将一个切口变为两三个2-3厘米的小孔。在小切口里做修复瓣膜，如同螺蛳壳里做道场，难度更大，技术要求更高、准。”王志农表示，目前微创已经成为他们的主打方向，微创手术占60%~65%。今年，他们还将引进机器人开展心脏手术，通过操控机械手臂，更加精准地做心脏手术，“这是一个全新的领域，要有OPEN（开拓）的精神挑战新技术。”。赴西藏拯救病患作为一名军医，王志农随时准备奔赴祖国需要的地方，从青藏高原到万米高空，他用高超的医术和坚韧不拔的精神，守护一方百姓的健康。1年，王志农作为援藏干医院。一到西藏，他就因为高原反应得了重感冒，住院十几天。他克服了身体的缺氧反应，在简陋的环境下开展了许多心脏手术，填补了国内外多项空白。西藏地区先天性心脏病人较多，王志农在给学生体检时发现，一个学校总会有多名孩子有动脉导管未闭、房缺、室缺等先天性心脏病。年轻的王志农很想干一番事业，于是他医院为这些患儿免费开展心脏手术。可是，在高原环境下开展心脏手术，将面临极大的风险，可能会导致缺氧、心律失常等不可预知的险情，因此这里一直是心脏手术的禁区。王志农的大胆想法，医院领导的支持，放手让他搏一次。做好了各方面的准备，可手术却面临文化差异无法开展。由于宗教文化、教育背景等因素，很多西藏病人很忌讳开胸手术。一个叫卓嘎的女孩患有严重的心脏瓣膜病，三个瓣膜要做手术，但是她的父母一开始却坚决不同意。于是，王志农找他的父母进行深入沟通，晓以利弊，获得了他们的信任。卓嘎的母亲说：“我把女儿交给你了，就是相信你们，万一做不好我也不怪你们！”病家的信任就是他的动力，这是高原上第一例心脏三个瓣膜同期手术，手术中出现了心律失常、缺氧、气短等险情，好在提前都有预防性措施，最终都化险为夷，手术成功，卓嘎恢复得很好。短短的一年，王志农在西藏开展80台手术，从肺脏到心脏、从心脏外手术到心脏内手术、从一般先心病到法洛四联症根治、从心脏瓣膜置换到瓣膜综合成形，手术越来越复杂、难度越来越高，无一例死亡。艰苦的环境让他锻炼了意志、增长了见识，并且还获得了西藏科技厅的科研基金资助。在陌生的环境下开展工作，独当一面，医院主持新学科奠定了基础。临行前，王志农带着两百多条藏民赠送的哈达，喝了一杯卓嘎母亲致敬的酥油茶，那个感受至今难忘。王志农还曾在万米高空的飞机上成功救治突发晕厥的乘客。在危急时刻挺身而出，凭借多年的临床经验，准确判断病情并快速紧急施救，最终挽救了患者生命，避免了飞机的紧急降落。年11月20日，在上海飞往成都的CA航班上，一名中年男子站起来，踉踉跄跄往后走时突然倒地，旁边的旅客顿时慌了手脚，大声呼叫。出于医生的本能，他立即快速来到患病乘客前，将患者体位放平、开放气道并面罩吸氧。经检查发现，该名乘客已呼之不应，而且呼吸急促、血压低、心跳快、浑身湿冷、大汗淋漓。王志农利用飞机上非常有限的医疗设备，对患病乘客进行了快速查体，凭借30多年的临床经验和专业素质，排除了心脑血管发作的可能，准确判断是低血糖休克。低血糖昏迷病人如判断失误、救治不力，随时都可能有生命危险。王志农一边果断、沉着地让空姐准备温糖水，并一勺勺喂患病乘客服用，一边用热毛巾不断为他擦拭冷汗。就在大家焦急等待中，这名乘客慢慢恢复了知觉。“当时因无家属陪伴，无法准确了解他的病史。这个旅客发病不像是心脑血管病，我就想他会不会是低血糖？”于是，他继续给该名乘客喂食橘汁、巧克力，约10分钟后患者终于清醒。经详细询问才知道，这名乘客原来有高血压、糖尿病，由于上飞机前打了胰岛素等原因可能引起低血糖休克，如果再晚几分钟抢救，就会面临生命危险。经过大家齐心协力，患病的乘客恢复良好，全体人员最终顺利地抵达了成都双流机场。机上所有乘客和乘务人员都为王志农鼓掌喝彩。多年后回想起空中惊魂的一幕，王志农感叹道，“医生的职责就是救死扶伤，容不得有任何顾虑，一个医生能救人一命，就要毫不犹豫，不管付出多大代价！”1医学人文心脏手术的考验王志农年毕业于第二军医大学，并以优异成绩留校，进入了他梦寐以求的胸心外科。从上班第一天起，这个“高材生”就遇到了人生第一个考验。第一天上班，主任就让他上了手术台，手术第一步，要切开中心静脉置管，这是个外科入门手术，主任让他“露两手”看看。从未做过这样手术的他面露愧色，此时才领会到主任的“下马威”，顿时对手术台心生敬畏，一切都要从头学起。心脏外科是外科中的“皇冠”，要求医生具有全面的知识结构、坚韧不拔的精神和精益求精的手术技巧，而且心脏外科发展很快，很多知识很快就会过时，必须要不断学习。王志农说：“心脏手术要在心脏跳动的情况下做手术，如同以‘豆腐’作舞台、‘在刀尖上舞蹈’。对手术技巧和体力的要求均非常高，一台手术往往要几个小时，甚至十几个小时。奇怪的是，到了手术台上仿佛就有无穷的力量，不吃不喝，唯一想做的就是怎么做好手术，完全忘记了饥饿和疲惫。”心脏手术就是与死神的较量，每一天都要面对生与死的考验。王志农说：“医生必须有坚定的意志，精神上能经得住巨大的压力。由于心脏手术的复杂性，手术中不能预知的突发事件经常发生，比如手术中病人突然心律失常，可能五秒、十秒钟心跳就没有了。这时候需要医生内心非常沉稳，临危不惧，在心脏停跳时候也不能大呼小叫，一定要沉稳，让所有的人信任你，互相配合，才能度过危机。心血管医生最大的快乐，就是病人死而复生的欣慰。当病人心脏停跳后又把他救活，此时惊险、担忧、快乐、幸运，真是百感交集。”经过了太多的生与死，王志农也变得越来越谨慎心细，越来越敬畏生命。“心脏外科无小事，越来越觉得如履薄冰。心脏外科医生好像都有个特点，心细，唠叨，事无巨细都要给患者反复叮嘱。平时我们跟病人打成一片，让病人建立信心，与医生一起共同完成任务。在手术中心无旁骛，一心一意把手术做好！术后尽心尽职地守候在病人身边，为患者的康复保驾护航。”当然，一个成功的心脏外科医生，还需要家人的支持。王志农经医院处理紧急情况，长期以来照顾不了家里，如果不是家人的理解和支持，他无法坚持到今天。虽然要付出很多努力和牺牲，但王志农从未后悔过当初的选择。他常对科室里的年轻医生说：“虽然一个心脏医生的成长周期相对较长、技术要求高，但是不要半途而废，关键是坚持。成功的‘面包’总是会有的！不管自己的情绪如何，都不要将负能量的东西带给病人，要给他们更多生的希望和细心关爱，多作换位思考。医生永远与病人是一个战壕里的，共同要战胜的是疾病。”2对话冠心病如何治疗？身体周刊：心律失常如何治疗？王志农：心律失常是心血管疾病中重要的一组疾病，是心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常。随着我国步入老龄化社会，房颤已经成为威胁老年人身体健康的公共卫生问题。心房颤动也称为房颤，是最常见也是最严重的房性心律失常。心房颤动可分为阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤，永久性房颤。心房颤动可单独发病，亦可与其他心血管病伴发，如合并冠心病、高血压、瓣膜病等。房颤会减少心脏做功效率的15%~30%，加重心脏负担，还是中风、心衰发生的最主要原因。对于房颤的治疗，以往以药物治疗为主，一旦房颤发展为持续性房颤，可以通过射频消融术进行治疗。房颤是心房纤维的异常颤动，也就是同时有多个异常起搏点在跳动，如同平静的水池中投入几个石子，会引发阵阵涟漪。射频消融术就是通过射频，把异位点去掉，阻断房颤。由于内科的射频消融术无法真正的“直视”，因此射频消融术后可能会出现复发，成功率一般在60%~70%。多次射频消融术复发后，就必须通过外科的射频消融术，把异位点彻底消除。对于本身就有心脏病的患者，可以在心脏外科手术的同时，同期进行房颤的射频消融术，一次手术解决两个主要问题。这种伴随性的房颤手术，创伤相对小，成功率在90%以上。身体周刊：冠心病有哪些症状，如何进行治疗？王志农：冠状动脉负责心脏本身的血液循环。冠状动脉从主动脉根部发出，分为右冠状动脉和左冠状动脉，左冠状动脉在近端又分为左前降支和左回旋支。所以一般将冠脉看成三支。当冠状动脉发生粥样硬化和狭窄时，冠状动脉内血流会受阻，从而导致心脏缺血、缺氧，引起心绞痛，甚至可致心肌梗死。冠心病好发于以下人群：45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性；父兄在55岁以前、母亲/姐妹在65岁前死于冠心病；伴有高血脂、高血压、糖尿病、肥胖等基础疾病；以及有吸烟、嗜酒、缺少运动等不良生活习惯的人群。冠心病最常见的表现为心绞痛，即为胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，一般疼痛持续1-5分钟，偶有长达15分钟，可自行缓解，多在心脏负担加重（如体力活动增加、过度的精神刺激和受寒）时出现，休息或舌下含服硝酸甘油数分钟后可消失。疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指；疼痛发作时，可伴有（也可不伴有）虚脱、出汗、呼吸短促、心悸、恶心或头晕等症状。冠心病最严重的表现为心肌梗死甚至猝死，表现为心前区疼痛剧烈，持续时间长约半小时以上，休息或舌下含服硝酸甘油不能缓解。有高危因素的患者发生心前区不适或疼痛，查心电图可提示心肌缺血，冠脉CTA可明确冠脉是否有狭窄，确诊要靠冠脉造影。冠心病的治疗主要有药物治疗、介入治疗和外科手术。外科手术治疗冠心病是治疗复杂冠心病的最有效手段。药物治疗和介入治疗仅适用于病变较轻或简单的病变。当冠状动脉有多支多处发生中重度狭窄时，就需要行冠状动脉旁路移植术（CABG），俗称“冠脉搭桥”。冠脉搭桥是从患者自身其他部位取一段血管，然后将其分别接在狭窄或堵塞了的冠状动脉的远端和升主动脉，使血流可以通过“桥”到达狭窄动脉的远端，使缺血的心肌得到血供。可用于“搭桥”的“桥”血管通常有大隐静脉、内乳动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、腹壁下动脉等。最常用的是内乳动脉和大隐静脉，内乳动脉最常用于前降支搭桥，其余冠脉可以用静脉或动脉桥。
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