摘要
患者男性，44岁，因“肤色变黑、体重增加2年，加重伴乏力、水肿1个月余”入院。表现：满月脸，水牛背，全身皮肤色素沉着，双下肢明显凹陷性水肿。检查示皮质醇升高、昼夜节律消失以及2mg地塞米松抑制试验不能抑制。诊断：异位ACTH综合征。胸部CT示右前中下纵膈交界区见巨大实质性占位，行“右前纵膈肿瘤切除术”，术后病理示“右上纵膈胸腺类癌”。
病情描述
患者男性，44岁，因“肤色变黑、体重增加2年，加重伴乏力、水肿1个月余”入院。患者于2年多前逐渐出现肤色变黑、体重增加。1年前因肤色变黑明显，医院就诊，肝肾功能等常规检查未发现异常。1个月前无明显诱因下出现全身乏力伴双下肢凹陷性水肿，并逐渐加重，但无纳差，无咳嗽、咯痰，无胸痛、胸闷症状。2医院检查发现血钾降低，在1.51～2.84mmol/L之间；血糖升高；胸部CT及MRI发现“纵隔占位，上腔静脉、右心房及升主动脉受压”。为进医院胸外科拟行手术治疗。患者既往体健，无类似病史及家族史。
检查报告分析
糖耐量试验：0min，11.07mmol/L；30min，14.75mmol/L；60min，21.94mmol/L；min，21.71mmol/L；min，17.15mmol/L。血电解质：K+1.97mmol/L，Na+.4mmol/L，Cl-.2mmol/L，HCO3-25.3mmol/L。8时血ACTH：.3pg/ml(↑，参考范围：12～78pg/ml)。血F：8时41.8μg/dl(↑)，16时25.9μg/dl(↑)，24时43.8μg/dl(↑)。尿F：μg/24h(↑)。2mg及8mg地塞米松抑制试验不能抑制(详见表16-1)。甲状腺功能：TT30.6nmol/L，TT.9nmol/L，FT31.09pmol/L，FT47.35pmoL/L，TSH0.3mU/L。肺功能测试示：限制性肺通气功能障碍。血尿常规、肝肾功能、血脂均未见明显异常。胸部平片(图16-1)示：右中下纵隔占位病变，边缘光整，肿块内未见钙化、空洞。胸部CT(图16-2)示：右前中下纵隔交界区见巨大实质性占位，其内密度欠均匀，可见散在钙化灶，主动脉及上腔静脉向后推移，病灶与主动脉及上腔静脉有粘连，增强后病灶中度强化。垂体CT示：蝶鞍扩大，垂体内部均匀一致，垂体柄居中。腹部B超未见明显异常。
体格检查
T36.7℃，P86次/min，BP/mmHg，体重80kg，身高cm，BMI24.15kg/m2。神志清，满月脸，水牛背，全身皮肤色素沉着，以面颈部及四肢关节伸面部位较为明显，腹部及臀部可见片状散在的色素沉着，未见紫纹。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，双下肢明显凹陷性水肿。
诊断结论
根据病史、体检和皮质醇升高、昼夜节律消失以及2mg地塞米松抑制试验不能抑制的结果，本例患者可诊断为异位ACTH综合征(右上纵隔胸腺类癌)。
诊疗过程
根据患者体重增加的病史，以及满月脸、水牛背的体格检查，结合高血压和血糖升高，提示库欣综合征。而肤色变黑、明显乏力水肿、低血钾和纵隔占位，提示库欣综合征的病因为异位ACTH综合征。本次入院主要目的首先需要确诊库欣综合征，进一步明确病因，制定治疗方案。患者于6周后行“右前纵隔肿瘤切除术”，术中见右前上纵隔mm×90mm×60mm的肿块，表面血管丰富，与心包粘连致密，压迫上腔静脉，完整切除。术后病理检查：大体示“右上纵隔肿瘤一枚，表面结节状，质嫩，散在出血坏死灶”；镜下检查示“镜下细胞大小不一，圆形，梭形，多边形，胞质淡染而透亮，细胞排列成巢团状，假菊形团，被纤维组织所包绕，血管丰富，伴钙化，并侵犯血管及周围脂肪组织”；病理诊断为“右上纵隔胸腺类癌，肿瘤侵犯右心膈角脂肪组织、胸腺蒂、胸腺左叶，血管内见癌栓”；上腔静脉根部心包外组织(-)。免疫组化染色：肿瘤细胞S(-/+)，α1-ACT(-/+)(抗糜蛋白酶)，α1-AT(+)(抗胰蛋白酶)，ACTH(+)，生长激素释放抑制激素(-/+)，CD34(+/-)，NSE(+)，嗜铬素A(+)，突触素(+)，细胞角蛋白(+)，CD57(-/+)，CEA(-)，波形蛋白(-)，LCA(-)，CD20(-)(L26)，CD45RO(-)(uLHL-1)，血清素(-)，VIP(-)，Leu7(-)，PCNA(+)，GH(-)，P53(-)，MIB-1(-)(增殖细胞核抗原KR67)，CD68(-)(KP-1)。术后复查：BP/70mmHg，空腹血糖4.7mmol/L。术后ACTH呈进行性下降：术后即刻为pg/ml，1h为pg/ml，2h为pg/ml，3h为69.8pg/ml，第2天为32.4pg/ml。术后第3天血F8时为3.0μg/dl，16时为2.7μg/dl，24时为3.0μg/dl；血K+3.73mmol/L。
医学要点
库欣综合征是一组因肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素而导致的以向心性肥胖、紫纹、满月脸、高血压等症状为表现的临床综合征。根据病史、体检和皮质醇升高、昼夜节律消失以及2mg地塞米松抑制试验不能抑制的结果，本例患者库欣综合征诊断确立。库欣综合征根据其病因可分为ACTH依赖性和非依赖性两大类。异位ACTH综合征为库欣综合征的一种特殊类型(仅占10％～20％)，是由于垂体以外的肿瘤组织分泌过量的有生物活性的ACTH或ACTH类似物，刺激双侧肾上腺增生并过度分泌皮质醇而产生的高皮质醇血症。肺部肿瘤是最常见的异位ACTH来源，以小细胞肺癌最为多见。其他主要可来源于支气管类癌、胸腺瘤、燕麦细胞癌、嗜铬细胞瘤、胰岛细胞瘤等。本中心～年确诊22例胸腺类癌，其中17例确认为胸腺类癌导致的异位ACTH综合征。异位ACTH综合征可以来源于恶性肿瘤或良性肿瘤，两者的临床表现不同：来源于恶性肿瘤者由于病程短、病情重，可不出现向心性肥胖、紫纹等库欣综合征的特征性体征，而主要表现为明显的色素沉着、高血压、水肿、严重低血钾伴肌无力，还可有烦渴、多饮、多尿、体重减轻等糖尿病症状。另一类来源包括低度恶性和良性肿瘤，这类患者肿瘤体积较小，病程较长，病情较轻。因此，临床上可表现为较典型的库欣综合征，如满月脸、向心性肥胖、紫纹、痤疮、进行性高血压、糖尿病、肌无力、进行性肌营养不良、水肿及精神失常等。临床发现部分异位ACTH综合征患者还可合并有甲状腺功能减退症状，考虑可能由于过多的肾上腺皮质激素抑制了TRH的分泌，并且降低了垂体对TRH的反应性，减少了TSH的分泌，从而引起甲状腺功能减退。本例患者有明显的色素沉着、水肿、乏力、体重减轻等症状，辅助检查发现有高血压、高血糖、甲状腺功能减退、血ACTH水平及血F水平升高，血F节律消失且大剂量、小剂量地塞米松均不能抑制，胸部CT发现胸腺肿瘤，提示为胸腺肿瘤所致的异位ACTH综合征。对于异位ACTH肿瘤，根本治疗是手术切除。一般认为类癌属低度恶性肿瘤，但是胸腺类癌比较特殊，手术时约50％的患者已有淋巴结转移或侵犯周围脏器。本例患者虽然没有转移征象，手术后ACTH恢复正常水平，症状逐渐消失，患者恢复正常，但是血管内已有癌栓，术后需密切随访。必须注意的是由于切除了肿瘤，血中ACTH水平短期内锐减，患者可能发生肾上腺功能减退症状，如低血压、恶心、呕吐、头昏乏力、怕冷、厌食、嗜睡等，此时应根据临床症状及辅助实验室检查及时给予适量的皮质醇类药物以度过肾上腺皮质危象。对已有转移或不能彻底切除肿瘤的病例，手术后也可改善症状，但极易复发，可辅以放疗，症状有望缓解。本例报道提示临床遇到有明显的色素沉着、水肿、乏力、体重减轻等症状的患者应注意防止漏诊异位ACTH综合征。
参考文献
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