本期心电病例来自中医院心内科詹中群教授刚刚在线JournalofElectrocardiology杂志的病例。
病例介绍
一位38岁女性患者因持续35分钟严重胸骨后疼痛、呼吸困难与大汗而入院。无既往病史，否认滥用药物，否认胶原蛋白沉积病、高血压、糖尿病史。血压/63mmHg。心音低钝未及杂音。双下肺可闻及湿啰音。入院心电图1(图1)显示I、aVR、aVL和V3导联ST段抬高(STE)，下壁导联和V4-V6导联镜像性ST段压低(STD)。肌钙蛋白I为55ng/ml(正常值50ng/ml)，NT-proBNP为pg/ml(正常值pg/ml)。鉴别诊断包括继发于冠状动脉夹层、斑块破裂、斑块糜烂或冠状动脉血栓栓塞的ST段抬高型心肌梗死。给予患者替格瑞洛、阿司匹林和瑞舒伐他汀。患者拒绝行紧急冠脉造影。胸痛在入院70分钟后逐渐减轻，几乎消失。入院后38分钟和79分钟分别记录心电图2-3(图1)。入院1小时后，超声心动图显示前室间隔轻度运动减弱。随后再次出现严重胸骨后疼痛伴大汗，病情迅速恶化为心源性休克伴肺水肿，血管活性药物治疗无效。心源性休克时记录患者心电图4(图1)。紧急行冠脉造影显示右冠状动脉通畅，无侧支循环(图1)，非选择性冠脉造影未见冠状动脉左主干(LMCA)，选择性冠脉造影显示LMCA夹层和次全闭塞，TIMI1级血流(图1)。不能排除自发性或医源性LMCA夹层。最终患者死亡。
图1.住院期间随病情加重或减轻的心电图变化提示：胸前导联三种ST段改变：1型为右胸导联STE，而左胸导联STD(ECG2-3)；
2型为V4-V6导联轻度上斜式STD伴明显T波，仅V3导联轻度STE(ECG1)；
3型为V2-V6导联STE，V1导联无STE(ECG4)。
讨论
根据临床症状与血流动力学状态变化及心电图改变，左冠状动脉血流很可能因LMCA夹层而发生动态变化。患者出现严重胸痛时记录的心电图1显示P波异常，PR间期较短。因此可能为异位心房节律。而PR间期短，可能解释是由于释放肾上腺素加快房室传导。宽QRS波，电轴左偏(-30°)，I、aVR、aVL导联STE，下壁导联镜像性STD。V3导联轻度STE，V4-V6导联呈上斜式STD和T波高尖(deWinter模式)。V1-V2导联无STE提示伴下侧壁透壁性心肌缺血可能更大，从而抵消由左前降支(LAD)闭塞引起的V1-V2导联STE。因此这一模式更可能提示因LMCA闭塞导致LAD和左回旋支(LCX)动脉区域缺血。早期识别这种心电图而避免灾难性结局至关重要，紧急行介入治疗可能会挽救生命。
症状部分缓解后记录心电图2-3，表现为窦性心律和窄QRS波。电轴左偏已消失，I导联STE变化为STD，aVL导联STE接近恢复正常。aVR导联STE更明显，VI-V3导联新出现STE，V4-V6导联呈现下斜式STD。这种心电图模式是典型的LAD近端闭塞。当LMCA病变引起心肌缺血时，aVR导联STE通常高于V1导联(提示合并LCX缺血可减轻V1导联STE，而对aVR导联STE影响较小)，但本例患者并非如此。VI-V3导联STE的进展(心电图2-3)可能是由于LCX支配区缺血严重程度减轻(向量抵消，幅度下降)而非前壁缺血的严重程度加重(I和aVL导联STE恢复正常，未转变至III级缺血)。
心源性休克时记录心电图4，P波形态与心电图1相同。再次出现宽QRS波与电轴左偏(-59°)，符合左前分支阻滞(LAFB)的诊断标准，I、aVL、V2-V6导联STE，II、III、aVF导联STD，而在aVR和V1导联无STE。根据Sclarovsky-Bimbaum缺血评分，呈III级(重度)缺血模式。
因此患者出现不同严重程度的临床症状时，胸前导联存在三种不同的心电图改变：
1型为右胸导联STE，而左胸导联STD(ECG2-3)；
2型为V4-V6导联轻度上斜式STD伴明显T波，仅V3导联轻微STE(ECG1)；
3型为V2-V6导联STE伴三级缺血，由于LCX参与而V1导联无STE，且aVR导联无STE是由于ST向量指向I与aVL导联，远离aVR导联。提示前壁缺血程度较重，部分血供来自对角支和钝缘支(ECG4)。
随着疾病严重程度的减轻或加重伴不同程度的心肌缺血而记录三种心电图改变。这些动态变化可得出结论：心肌缺血严重程度由1型加重至3型。
LMCA完全闭塞但无侧支循环，心电图通常类似在第一间隔支和对角支近端的LAD闭塞的STE，但V1和aVR导联无STE(心电图4)。一些患者胸前区ST段偏离程度相对较小，正如本例患者心电图1。既往已报道一例LMCA梗死患者仅在I和aVL导联出现STE，而下壁导联镜像STD伴V3-V6导联上斜式STD，如本例患者心电图1。这可能由于仅对角支和钝缘支闭塞导致的缺血(I和aVL导联STE)，而伴随前壁缺血(LAD)和下侧壁缺血(LCX)减弱其他导联的ST段变化。
当患者症状严重时，ECG1和4出现电轴左偏，伴QRS波时限加宽。当心电图显示缺血程度较轻时，电轴左偏消失，QRS波时限正常，表明心室内传导延迟很可能由于左室除极延迟。因此LMCA闭塞出现电轴左偏或LAFB提示心肌广泛受累。在一项全心模型的模拟研究中，左室除极延迟的病例可见典型的LAFB模式。
本例LMCA夹层患者显示心电图的动态变化与不同程度缺血，伴宽QRS波的LAFB是较严重缺血时的一过性表现，可能反映广泛心肌缺血时左室除极延迟。
参考文献