刘仁光
辽医院心血管病研究所
临床心电学杂志
宽QRS波群不论是由传导异常还是起源异常所致,均引起心室除极-复极异常,当和心肌梗死并存时,必将影响缺血-损伤-坏死型心电图改变的分析。宽QRS波群心肌梗死心电图分析是临床心电图诊断中的难点,下面结合3例分析讨论如下。
临床心电图分析
例1患者男,54岁。因心前区压榨性疼痛2h入院。心电图(图1A):窦性心律(75bpm);心电轴轻度左偏(-15°);PR间期0.12s;QRS时限0.11s,V1导联呈QS型,Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V3~V6导联QRS初始可见正向粗钝的δ波;ST段在V2、V3、V4、V1和aVL导联抬高(0.6、0.5、0.2、0.2和0.1mV),Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联压低(0.1~0.2mV)。提示预激综合征并广泛前壁心肌梗死。即给予溶栓治疗。溶栓治疗2h(症状不减轻)心电图(图1B):窦性心律(bpm);心电轴显著左偏(-60°);PR间期延长至0.16s;QRS初始δ波消失,但QRS时限增至0.16s,Ⅰ、aVL导联变为qRs型,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为rS型,V1导联呈qR型,V2、V3导联呈顿挫的QS型,V4~V6导联呈rS型(S波粗钝);ST段在V1~V3导联变为凸面向上型抬高(抬高幅度略有下降),但V4抬高幅度增加,V5、V6由下移转为凸面向上抬高。示急性广泛前壁心肌梗死并右束支阻滞和左前分支阻滞(提示梗死相关动脉为前降支近端)。行急诊冠脉介入治疗术,于%闭塞的前降支近端置入支架,TIMI血流达Ⅲ级。术后次日心电图(图1C):窦性心律;心电轴轻度右偏(+°);PR间期0.16s;QRS时限0.08s;V1~V4和aVL导联呈QS型,V5导联呈rS型,其后ST段仍抬高0.1~0.2mV。提示广泛前壁心肌梗死。图1A有典型预激心电图表现,示旁路位于右前间隔(V1呈QS,Ⅰ、Ⅱ、aVF导联δ波均向上),图1B和C,PR间期为0.16s,且无δ波,示预激消失,可能系前降支近端闭塞致广泛前壁心肌梗死,使旁路心室端心肌(前间壁)坏死失去除极能力所致。
例2患者男,58岁。心前区疼痛反复发作2d,持续3h入院。心肌酶学明显升高(CK-MB:IU/L,CK:IU/L),心电图(图2A):窦性心律(bpm);QRS时限0.16s;V1、V2导联呈rS型(rV1rV2),V3呈rsR’,V4~V6导联呈宽钝的R型(初始粗钝),Ⅰ、aVL导联呈qR型;ST段在V1~V5和aVL导联呈凸面向上型明显抬高,V2达2.7mV(S波)。提示左束支阻滞合并急性广泛前壁心肌梗死。次日心电图(图2B):V1、V2导联r波和Ⅰ、aVL导联的q波增大,V3导联呈rS(S波降支挫折时间≥0.05s),V4导联呈rsR’S’型,V5导联呈qR型(R较A图明显降低)。STV1-V4仍呈凸面向上抬高,但幅度明显降低。依ST抬高出现的导联、形态和演变,结合QRS波群形态的改变,进一步证实左束支阻滞并急性心肌梗死部位为广泛前壁。
例3患者男,35岁。因突发心悸、胸闷持续6h不缓解来院。心电图(图3A):宽QRS波心动过速(bpm),QRS时限0.20s。在Ⅰ、aVR、aVL、V1和V5导联宽QRS波群分裂成2部分,酷似房速(医院因仅做Ⅰ导联误认为房速),但在Ⅱ导联长描中见规则出现的窦性P波,频率88bpm与QRS波群无关,示室性心动过速;V3、V4导联呈明显钝折的QS型,挫折时间≥0.05s,其后ST段呈上凸型抬高,提示急性前壁心肌梗死。给予利多卡因mg静注,转复窦性心律。心电图(图3B):V3、V4导联呈明显顿挫的QS型,QRS时限0.11s,其后ST段抬高。结合血清心肌标志物升高,心电图诊断:急性前壁心梗并梗死内阻滞。梗死内阻滞使窦性心律中梗死外膜面导联QS波出现明显切迹(图3BV3、V4导联),QRS时限增宽;使室性异位QRS波群增宽和挫折更明显(图3A)。
讨论
急性心肌梗死伴宽QRS波群按产生原因可分激动传导异常和激动起源异常两类。传导异常引起:①室内阻滞(束支阻滞、急性损伤阻滞、梗死内和梗死周围阻滞);②伴旁路下传,即预激综合征患者发生心肌梗死。起源异常引起:①室性异位搏动(室性心动过速、早搏、逸搏、加速逸搏或心律等);②人工心室起搏心搏(置入起搏器患者发生心梗,图4)。下面结合3例心电图重点讨论心肌梗死并左、右束支阻滞、预激综合征及室速的心电图诊断和分析中应注意的问题。
1.急性心肌梗死并右束支阻滞
右束支阻滞是室内阻滞最常见的类型,由于其不影响QRS波群初始向量(不影响坏死性Q波的分析),急性心肌梗死并右束支阻滞的心电图尚未引起临床足够重视。但右束支阻滞引起继发性ST-T改变(右胸导联ST段下斜型下移,T波非对称倒置)可掩盖急性心肌梗死早期原发性ST-T改变,或削减ST段抬高的幅度(图1B),这点在再灌注治疗强调急性心肌梗死早期诊治的今天必须给以充分重视。还应指出,如原无右束支阻滞在急性心肌梗死时并发的右束支阻滞预示梗死相关动脉为前降支近端,梗死面积大,预后差。
2.急性心肌梗死并左束支阻滞
心肌梗死可引起左束支阻滞,也可发生于原有左束支阻滞的病人。急性心肌梗死并左束支阻滞的发生率虽不高(8%),但左束支阻滞从根本上(初始向量开始)改变了心室除极顺序,当二者并存时急性心肌梗死的典型心电图改变已被掩盖。左束支阻滞并急性心肌梗死的诊断多年来一直是临床医师感到困惑的诊断难点。对急性心肌梗死并左束支阻滞的诊断除结合临床(症状和血清心肌标志物改变)外,在心电图分析中应强调急性心肌梗死特征性ST-T改变和演变,注意左束支阻滞的特殊不典型改变。
(1)急性心肌梗死特征性ST-T改变和演变:
①ST段抬高出现的导联与梗死部位有关(区域性),与QRS波群主波方向无关
②如发生在左束支阻滞引起继发性ST段抬高的导联(右胸导联),则ST抬高程度更明显,形态变为凸面向上或弓背型
③有动态变化符合急性心肌梗死的ST-T演变规律
(2)左束支阻滞QRS波群的特殊不典型改变:掌握左束支阻滞心室除极顺序改变和QRS各向量产生的机制,有助理解不同部位梗死可引起左束支阻滞QRS波群不同特殊改变(图5)。
①V1导联初始r波增大,Ⅰ、aVL、V5、V6导联出现q波提示右下间隔梗死;如伴RV5、V6第1峰电压降低、变形提示穿壁间隔梗死
②V2~V4导联呈rS(或QS)型,S波出现持续0.05s的切迹(Cabrara征);Ⅰ、aVL、V5、V6导联R波升支出现切迹(Chapman征)均提示前壁梗死
③V5、V6导联R波降低、出现S波(RS、rS),提示并前侧壁梗死(应除外右室肥大、肺气肿、顺钟向转位)
④除V1导联外多数胸前导联均呈有明显切迹的QS型和/或QRS波群电压明显降低(低于肢体导联),提示广泛前侧壁梗死
⑤Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS电压明显降低,出现q波或终末S波应想到下壁梗死。
上述QRS波群改变同时伴有特征性ST-T改变有助于急性心肌梗死的诊断和定位。
3.预激综合征并心肌梗死
预激综合征人群发病率为1~3‰。预激综合征影响QRS初始向量,正向的δ波可掩盖坏死性Q波;负向δ波可酷似或加重梗死表现;继发性ST-T改变又可在一定程度上掩盖心肌梗死的原发性ST-T改变。下列几点有助两者并存的诊断。
(1)伴随临床症状出现的动态原发性ST-T改变:
①ST段出现与δ波和QRS主波同向改变,即δ波(QRS主波)向上导联出现ST段抬高
②形态符合损伤和缺血型改变的形态特点,如T波变为尖锐双肢对称呈箭头样,ST段水平或弓背向上型(抬高明显时随时间的不同可呈不同形态)
③符合冠脉供血的区域特征。应考虑急性冠脉综合征。
(2)同时伴血清心肌标志物改变或ST-T改变符合急性心肌梗死的演变规律有助急性心梗的诊断。
(3)对陈旧性心肌梗死的诊断则需消除δ波(物理、药物、心房调搏或本身为间歇性)或出现顺向房室折返性心动过速时揭示正路下传有异常Q波,并结合可靠的病史,方能诊断陈旧性心肌梗死。
最后还应指出在少数情况下,如心肌梗死累及到旁路心室端心肌,发生心肌梗死后可使预激波消失(例1)。
4.急性心肌梗死并室性心动过速
心肌梗死是室性心动过速的常见病因,当以室速来诊的心肌梗死患者QRS波群宽大畸形,易漏诊心肌梗死。加强对心肌梗死室性异位心搏QRS波群的特殊改变和伴原发性ST-T改变的认识,将有助心肌梗死的诊断。
(1)心肌梗死的室性异位心搏QRS的特殊形态在左室外膜面导联(除V1和aVR)当室性心搏以R波为主,在R前出现q波(呈qR、qRR’、qRs、QRs或QR型)提示心肌梗死(坏死)。本文例3室速V3、V4导联虽呈QS型,但QS中有明显(0.05s)的挫折,其后ST段呈上凸抬高,在转复窦性心律后V3、V4导联均有明显的异常Q波。提示在上述前提下,室性心搏呈QS型时如QRS时限明显增宽(≥0.18s),QS波中有0.05s的挫折,特别是其后伴有凸面向上ST段抬高时,应想到心肌梗死(类似病例作者已观察到3例)的诊断。
(2)出现原发性ST-T改变:①出现与QRS主波同向的ST段抬高;在以负向波为主时ST抬高呈弓背状(凸面向上),提示急性心肌梗死;②T波顶变尖,两肢对称(其前ST段可抬高,亦可停留在等电位线)可能是提示心肌梗死最早期的征象。
5.分析宽QRS心肌梗死心电图应注意的问题
宽QRS波群本身已有心室除极和复极异常,影响心肌梗死的诊断,在心电图分析中应注意下列几点:
①首先必须明确宽QRS波群诊断(室速、束支阻滞、预激综合征等)
②应掌握各种宽QRS波群产生的机制和对心肌梗死有诊断意义的特殊改变
③掌握合并心肌梗死时原发ST-T改变的特点(ST抬高的导联、形态、演变等)
④必须结合临床。典型的临床症状和血清心肌标志物的改变有助于心肌梗死的诊断;可靠的病史有助陈旧性心肌梗死的诊断
⑤重视心电图的动态分析。观察ST-T演变有助急性心肌梗死的诊断,明确束支阻滞与心肌梗死的关系不仅有助于梗死相关动脉的判定,同时有助于预后分析。
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