本期作者简介
李雪灵，博士，毕业于南京大学医学院，医院心内科住院医师，主要从事各类心血管疾病诊治及相关研究。
本期指导作者简介
金钦阳，医院主治医师医学博士。浙江省康复医学会青年委员。目前主要从事心力衰竭及抗动脉粥样硬化研究的临床和基础研究。
近年多项临床证据表明，肾动脉去交感神经消融术(RDN)能通过阻断交感神经过度兴奋在单纯难治性高血压患者中具有明确的降压作用，是高血压非药物治疗的有效新方法。然而，针对合并交感神经激活的相关疾病或心血管风险较高的患者，RDN降压效果是否受到影响？其临床事件发生率及长期疗效、安全性如何，目前均尚不清楚。近日发表在JACC上一项多中心、国际前瞻性单臂GSR实验研究结果显示：在高危高血压患者中，RDN降压效果更加显著且持久，不明显增加临床事件，相对获益更大。该研究数据来源于个国家的个中心登记的全球RDN前瞻性研究GSR数据库，共纳入例难控制高血压并接受RDN术的患者，术后随访中位数2.5年，对65岁以上及以下患者、有无单纯收缩期高血压患者、有无房颤患者，有无糖尿病患者、不同ASCVD评分患者进行比较分析。评估合并不同并发症的高血压患者RDN术后，其短期及长期血压下降情况，临床事件及不良事件发生率。图1.研究概况表1.RDN术后患者各时间点血压情况表2.不同ASCVD风险患者RDN术后各时间点血压下降情况纳入的中，99.8%有高血压病史，例患者完成RDN术后的3年随访，结果显示RDN术后6、12、24、36月期间24h及办公室收缩压（OSBP）均下降（表1），分别约7.5～9.0mmHg和13.1～16.5mmHg。有例受试者（56%）进行了ASCVD风险评估（AHA/ACC），中位ASCVD评分为19.8%（中危），针对不同ASCVD风险（低、中、高危）患者RDN术后6～36月随访期间血压均有下降，ASCVD评分10%患者RDN术后不同时间点24h收缩血压下降7.8-9.4mmHg，ASCVD评分10～20%SBP下降6.0-6.8mmHg，ASCVD评分≥20%患者血压下降7.1-10.3mmHg不等，各组数据未见明显统计学差异，表明合并不同ASCVD患者的难控高血压患者经RDN术后不影响手术降压疗效。临床上高血压患者常合并ASCVD，且多有出现疾病进展，该研究指出即使ASCVD风险出现进展，RDN术的降压效果仍持续。表3.不同亚组患者RDN术后各时间点血压下降情况图2.不同亚组患者RDN术后各时间点OSBP血压下降情况图3.不同亚组患者RDN术后各时间点24hSBP血压下降情况该研究也对难治性高血压、年龄在65岁以上、单纯收缩期高血压（ISH）、房颤以及糖尿病患者进行分组，监测RDN术后随访各时间点血压控制情况（表3和图2、3）。RDN术后随访6、12、24、36月期间，难治性高血压患者的24hSBP下降8.1-10.4mmHg，OSBP19.8-23.5mmH，且随着随访时间的延长，患者血压下降数值有进一步降低趋势；≥65岁患者24hSBP下降7.5-10.8mmHg，OSBP下降13.2-17.9mmHg，年龄65岁患者24hSBP7.5-8.5mmHg，OSBP下降13.1-15.6mmHg，随访3年时≥65岁患者RDN术后24hSBP血压下降更加明显（P=0.04，7.6vs10.8mmHg），表明随着患者年龄增加，RDN术降压的长期疗效更显著。图2和3结果显示，合并AF高血压患者RDN术后的24hSBP下降9.4-11.3mmHg，OSBP下降15.8-19.5mmHg，非AF患者24hSBP下降7.3-8.7mmHg，OSBP下降12.7-16.2mmHg，AF患者较非AF患者RDN术后血压下降数值更大。与非AF相比，术后6月AF患者的OSBP（P=0.04，15.8vs12.7mmHg）、1年24hSBP（P=0.03，11.3vs8.1mmHg）下降具有统计学差异，表明RDN术对合并房颤的高血压患者更有效，6个月时即有明显效果，且降压幅度更大。对于DM与非DM组相比较，RDN术后两组降压幅度类似，未见明显统计差异；ISH患者RDN术后24hSBP下降7.0-10.5mmHg，非ISH24hSBP下降7.7-9.5mmHg，RDN术后1年时非ISH组降压效果显著（P=0..2vs9.3），但长期预后，术后2-3年，ISH组较非ISH组的降压幅度更大（图2、3）。表4.不同ASCVD风险患者RDN术后不良事件情况表5.不同亚组患者RDN术后不良事件情况相较于ASCVD评分低中危组患者，高危组RDN术后3年不良事件发生率较高，死亡率8.4%（P0.），新发心衰再住院率5.3%（P=0.03），房颤再住院率6.3%（P=0.）（表4）。不同亚组患者RDN术后不良事件情况基本类似，除个别组外基本无明显统计学差异。年龄≥65岁、合并房颤或糖尿病患者RDN术后死亡率均较高（9.2%vs3.1%，P0.；8.5%vs5.3%，P=0.；7.1%vs4.5%，P=0.02）。此外对于合并糖尿病高血压患者RDN术后心梗发生率、终末期肾病发生率、肌酐升高50%发生率均明显升高（4.0%vs1.6%，P=0.；2.8%vs1.0%，P=0.；2.4%vs0.8%，P=0.），受到显著影响。RDN术后不良事件主要受到合并疾病的影响，合并糖尿病患者对于心血管事件、肾功能不全及心血管死亡有一定影响。合并ASCVD高危组、年龄偏大、房颤的高血压患者RDN术后，除死亡率受影响外，其余不良事件基本无明显统计学差异。合并交感神经系统激活疾病的高血压患者（如合并ASCVD、AF、DM等），RDN术后血压持续下降，且临床事件的发生率主要与ASCVD风险、AF、DM疾病本身相关。该研究为一项大型前瞻性、单臂、非盲注册表，并无对照组，且并非所有患者均随访3年，但研究结果仍表明随访3年期间血压持续下降，结论可靠。因胆固醇测定是非强制的，随访期间ASCVD并不重新计算，且研究主要以SBP为风险计算数值，并未统计平均血压或SBP，存在一定局限。在高危高血压尤其是合并高危ASCVD、AF及高龄患者中，RDN术后的降压效果持久且显著，临床具有更大的获益。尽管目前我国RDN在难治性高血压中的应用仍处于临床阶段，但近年来多项大型临床研究均显示RDN术降压的安全和持久性。然而临床针对RDN术适用人群、术后效果检测、成功率、费用等问题均有待解决，随着技术设备的革新以及更多临床研究出现，相信我国高血压的RDN治疗时代即将来临！之江心学评述：合并交感神经系统激活疾病的高血压患者（如合并ASCVD、AF、DM等），RDN术后血压持续下降，且临床事件的发生率主要与ASCVD风险、AF、DM疾病本身相关。该研究为一项大型前瞻性、单臂、非盲注册表，并无对照组，且并非所有患者均随访3年，但研究结果仍表明随访3年期间血压持续下降，结论可靠。因胆固醇测定是非强制的，随访期间ASCVD并不重新计算，且研究主要以SBP为风险计算数值，并未统计平均血压或SBP，存在一定局限。
在高危高血压尤其是合并高危ASCVD、AF及高龄患者中，RDN术后的降压效果持久且显著，临床具有更大的获益。尽管目前我国RDN在难治性高血压中的应用仍处于临床阶段，但近年来多项大型临床研究均显示RDN术降压的安全和持久性。然而临床针对RDN术适用人群、术后效果检测、成功率、费用等问题均有待解决，随着技术设备的革新以及更多临床研究出现，相信我国高血压的RDN治疗时代即将来临！
参考文献
Mahfoud,F.,G.Mancia,R.Schmieder,etal.,RenalDenervationinHigh-RiskPatientsWithHypertension.JAmCollCardiol.Jun16;75(23):-.
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生38名（其中博士学位15名，硕士学位17名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖各1项。
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省生物医学工程学会心律分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部高等学校科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等数千例。
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