心房颤动的机制及治疗研究进展贺献芝医院有关房颤的发生和维持机制还不清楚，本文提出房颤产生及维持的一种新的观点：即房颤始于心房传导系统病变，然后肺静脉前庭等异位兴奋灶形成频发房早、房速、房扑、房颤，快频率的房性异位心律导致心房心肌病，心房肌细胞凋亡、纤维化，心房功能丧失到不可逆转。心房传导束及心房肌缝隙连接蛋白的变化贯穿房颤发展链的始终。干预缝隙连接蛋白、修复心房传导束的结构及功能是防治房颤、维持窦律的关键。本文就这方面的进展作一综述。1.心房间传导通路Bachmann,s束是左、右心房间的主要传导通路，始于右心房上腔静脉口的右侧，横行延伸至左心房前壁，直达左心耳。右房到左房的传导，主要通过Bachmann,s束(80－85％)完成；左、右心房之间还存在经卵圆窝边缘的传导通路，约占（5－10％）；经冠状窦通络约（10－15％）。三条通路均是优势传导通路，但由于激动发出的部位不同，其选择的优势传导途径可有不同。窦性激动时，由于Bachmann,s束最近，故心房间传导以Bachmann,s束为主，占主导地位，激动左房的大部分部位。卵圆窝边缘次之，仅激动局部左房，对左房的整个电激动影响较小。而冠状窦处激动晚，冠状窦近端接受左右间隔来的激动，远端接受Bachmann,s束传导的激动，冠状窦肌袖可能不参与窦性激动的心房间传导。来自低位右房或冠状窦口附近的冲动由于离冠状窦近，首选经冠状窦传向左房。在左房异位节律，如左房起搏、冠状窦起搏或房扑、房颤等复杂房性心律失常时，三条传导通路全部或部分地参与心房间传导。2.房间传导阻滞是指心房的房间束传导的延迟或阻滞，是一种与左房扩大和房速、房颤、房扑相关的严重疾病，尽管它与房性心律失常和左房的电机制密切相关，但临床医生对这种疾病大都不太重视，有研究表医院心脏科病人中有很高的比例，在窦性节律病人中占41.1％，在所有病人中占32.8％，并预料它在60岁及以上的病人中更普遍。房间传导阻滞的心电图诊断表现为部分房间传导阻滞时，P波增宽ms,I导联P波有切迹，切迹形成的双峰间距0.04s;而发生高度房间传导阻滞时，Bachmann,s束不能完成右房到左房的传导，当通过冠状窦传导时则P波增宽合并存在下壁导联P波双向改变。研究表明发生房间传导阻滞的患者房性快速心律失常（短阵房速、房扑、房颤）的发生率明显提高。3.房颤与心动过速心肌病动物模型中观察到，在房颤发生12h后，心房收缩期中可见到心房峰多普勒速度显著减弱，收缩功能已经受损；房颤持续发作2天后，心房工作指数减低50％；房颤3天后心房已经几乎完全没有收缩。房颤患者的研究中发现，慢性房颤患者心房收缩力下降75％。动物实验发现，快速心房起搏和心房颤动在完全性房室阻滞情况下可引起心房解剖和电学重构，以及心房收缩舒张功能出现显著改变，产生类似心肌病的表现，并可使房颤更容易发生和维持。房颤可引起心房解剖重构，如心肌间质纤维增生、心肌肥厚和去分化等，从而导致心房扩大和收缩功能丧失。在房颤动物模型和房颤患者中观察到的细胞超微结构改变比较类似，包括：心肌纤维化程度增加、心房肌细胞体积增加并伴有肌丝断裂溶解、核周区糖原聚集；缝隙连接蛋白表达改变；线粒体形态改变；肌浆网碎裂；核染色质的均匀分布。房颤时心房肌细胞可重新表达心脏发育过程中出现的α－平滑肌的肌动蛋白和肌丝蛋白（去分化改变），心房肌的结构改变以及肌细胞特殊蛋白的表达与长期冬眠的心室肌类似。房颤时心房肌细胞的去分化改变可能与缺血和牵张有关。房颤的发生可使心房组织血流量和氧耗增加2～3倍，导致房颤时的心房肌血流储备显著减少但代谢需求增加，而产生心房缺血。长期房颤的心房细胞显示出与长期冬眠的心室肌细胞类似的结构改变，其也被认为是对较低血供出现的适应性改变。房颤发生后早期出现收缩功能的降低或消失可导致心房容量超负荷，而使心房被动牵张增加。牵张可以影响心房肌细胞蛋白的表达和细胞体积增加。肌溶解的程度也和细胞体积增加之间有明显关系。心房壁的牵张还可延长心房肌的有效不应期，有助于进展为持续性房颤，所以心房牵张不仅是房颤的结果也加重了心房电和解剖重构。房颤患者中（孤立性以及瓣膜性疾病伴发的房颤）亦存在心房肌细胞退化变性过程，包括肌浆网和线粒体聚集、闰盘不分化部分增宽以及糖原颗粒纤维素化替代等。对于心房解剖重构的机制目前并不清楚，有认为结构改变是对于长期钙超负荷和代谢失衡的适应性改变以及诱导心肌去分化的结果。在基础和临床研究中均发现维拉帕米可以在很大程度上防止短期房颤后的心房功能不全，提示钙超负荷可能在心房顿抑中起一定作用。房颤时，心房收缩功能受损程度以及转复后功能恢复时间和恢复程度均与房颤发作持续时间有关。对房颤患者行射频消融术后，也可观察到在恢复并可维持窦性心律的情况下，心房内径逐渐变小，心房收缩功能恢复。近来发现心房收缩功能不全与房颤持续时间有关，并且收缩功能可能在房颤转复后持续数月逐渐至完全恢复。在房颤发作2周后转复，心房收缩功能可在24h内恢复正常；而房颤持续时间超过1个月则常需要6周左右方可恢复收缩功能。血栓事件可以在转复后的短时间内发生，也可在转复后数天或数周内发生，经食道超声也显示在心房复律后可出现新的血栓，这说明房颤转复后心房收缩功能的抑制和缓慢恢复在血栓事件的发生中起一定作用。长期持续性房性心律失常可引起其他许多方面的改变而导致持续心房收缩功能不全。房颤和心衰常同时存在并可相互加重，房颤时快而不规则的心室率可导致左室收缩功能降低，同时丧失了房室同步以及心房主动收缩功能可使心输出量减少约15％~20％，而房颤时心室率绝对不齐也可进一步减低心输出量，因而较易引发心衰。而心衰是发生房颤的独立危险因素，心衰时心房容积扩大、心房肌纤维化、心房肌传导速度减慢以及心房不应期延长均可使心衰时更易发房颤，而且房颤持续时间会更长。心衰时发生房颤的危险会增加4.5至5.9倍，在NYHAⅣ级患者中，约50％有房颤而NYHAⅡ级患者中10％有房颤，收缩功能正常的心衰患者合并房颤的比例比收缩功能受损患者更高。心衰患者出现房颤是心功能恶化的标志，也会加重心衰时神经－内分泌系统过度激活；而慢性房颤时伴长期较快的心室率，尤其是当平均心室率超过bpm时，可能引起心动过速性心肌病或使心衰加重。房颤合并心衰患者转复或者控制心室率对于改善心功能极为重要，房颤患者中心动过速性心肌病较为常见，应给予及早识别和合理诊治，即对心衰与房颤因果关系的判断成为目前两种疾病并存患者临床诊断和治疗选择的关键问题所在，具有非常大的临床价值。通过控制慢性房颤患者心室率，心功能如果相应得到改善可推断TCMP的存在。有研究认为在日本房颤相关心衰患者中至少14％（30/）为TCMP。对于房颤伴心衰患者，有效控制心室率可以提高射血分数、缓解临床症状和预防复发。目前临床上，房颤合并心衰患者在房颤纠正后心功能明显恢复的报告越来越多，临床经验表明，不同患者对心率的耐受程度有较大个体差异，而且心律不规则可能也对左室功能损害起一定作用，恢复窦性心律可能是不止一个机制参与改善左室功能。仅靠药物治疗可能并不能充分控制心室率，预防心衰等严重事件的情况下，寻找更安全有效地方法来转复房颤、维持窦律并避免药物的毒副作用是治疗的关键，使用高效低毒的抗心律失常药物或者采用其他可能恢复维持窦性心律的方法尤为重要。4.缝隙连接蛋白的作用传导束介于心房肌细胞和浦肯野型纤维之间。在成人心脏Cx43含量最为丰富，Cx40主要分布在心房及近端传导系统，Cx45分布于整个传导系统，是窦房结和房室结缝隙连接的主要成分。缝隙连接蛋白从三个水平发挥作用：一是缝隙连接蛋白本身的作用。二是组成缝隙连接通道，同聚体连接子构成同型连接，也可由几种连接蛋白构成异聚体连接子，形成异型缝隙连接，与邻近细胞进行物质和信号交换，可以共享小分子物质，快速和可逆地促进相邻细胞对外界信号的协同反应，对细胞的生长、分化、定位及细胞形态的维持具有重要意义，是细胞凋亡调控的传导通道。三是组成半通道释放胞内代谢物质和信号，具有影响细胞存亡的作用。这些缝隙连接蛋白的表达、重组、空间分布及功能上的异常,产生不同的电传导及生理性反应，导致心肌细胞间电冲动脱耦联,各向异性值下降,传导速度减慢，从而形成房颤。心房重构不但表现为心肌细胞缝隙连接重构，还有细胞外基质代谢失调、心房胶原沉积增加等心房纤维化过程，是房颤患者常见的组织病理学特征，过量的细胞外基质可阻断心肌束的连续性，进而导致局部传导障碍和折返性心律失常；同时，心房纤维化表达的多种离子通道使得成纤维细胞还可以与心肌细胞耦联并影响其电生理特性，导致心律失常。调控缝隙连接蛋白，通过缝隙连接蛋白的作用可能具有防止心房纤维化，进而从另一方面阻止房颤的发生。5.治疗进展起搏器用预防房颤的特殊程序、起搏调控，如高于窦律的频率进行心房起搏，抑制房性早搏，感知房性早搏后起搏频率升高，抑制随后的房早诱发房颤。房性早搏后反应，减少长短周期现象诱发的房颤。运动后心跳骤停控制，房颤后反应，频率修整，Non－CAP功能，VRS功能等。心房不同部位起搏如：从高位右房和冠状窦同时起搏可以治疗部分房颤，可能是由于减少了经心房间传导的延迟，使左右房激动同步。窦房结或Bachmann,s束起搏或许更适合房颤患者。
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