心房颤动（房颤）时出现宽QRS波，是室性期前收缩还是房颤伴室内差异传导，两者的鉴别有重要的临床意义——不仅影响对病情的判断，而且直接决定治疗方案的选择。由于大多鉴别方法特异性都较差，所以目前临床鉴别室性期前收缩或差传有时很困难。无人区电轴和兔耳征均是用于鉴别宽QRS波的有用指标。
作者：医院
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medlive.cn无人区电轴
世界卫生组织推荐的心电轴分类为：电轴正常-30°～+90°；电轴左偏-30°～-90°；电轴右偏+90°～+°；电轴不确定-90°～±°。Rosenbaum于年首次报告无人区心电轴的心电现象，这是指QRS波群额面的平均心电轴位于-90°～±°之间，由于心电轴位于该区的人数很少，因而Rosenbaum形象地将之称为“无人区心电轴”（nomansland），相当于传统概念中的心电轴极度左偏或极度右偏。
当心电轴位于无人区时，说明心室除极的总方向与正常心电轴的方向相反，是从左下指向右上。电轴位于无人区电轴时，除极少数人可能为正常变异外，95%以上属于病理性心电图表现，即这种心电轴几乎都出现在心脏有明显疾病及病理改变的患者。在额面Baileys六轴系统中，Ⅰ导联和aVF导联互为垂直、夹角90°而无重叠区。目测这两个导联的主波方向，则可确定心电轴位于哪个象限，十分容易判断。当Ⅰ导联和aVF导联主波均向下时，电轴位于无人区。
采用无人区电轴是近年来用于宽QRS波心动过速及房颤时宽QRS波的鉴别诊断的新方法，其采用I、aVF导联宽QRS波群电轴进行决断，目测实用，方便简单，心电图特征强且诊断的特异性几乎达%，房颤并室性早搏存在无人区电轴时，心室除极方向与正常除极相反。房颤并室内差异性传导时QRS波群总的方向可能发生改变，但心室除极的总趋势是从上向下，不会指向无人区。
六轴系统
兔耳征
生理状态下右束支不应期比左束支长。过早的室上性激动抵达心室时，左右束支及其分支的不应期处于不一致状态，右束支不应期较长时，其尚处于相对不应期而发生传导延缓，出现右束支阻滞图形，V1导联的QRS波群表现为右耳大。室性异位搏动时，出现兔耳征的机制尚不明确，可能与异位搏动点的部位及心肌除极顺序改变有关。
室性期前收缩或室速时，体表心电图V1导联的QRS波群有时呈3相波，表现为RsR型，被称为兔耳型RsR波，即兔耳征阳性。左兔耳征最常见于室性异位搏动；而室上性激动及室性异位激动均可出现右兔耳征。
其它鉴别指标
房颤伴室内差传的心电图特点：
①常表现为房颤长间期后提早出现的畸形QRS波。
②70%的室内差异传导在V1中呈3相波的右束支阻滞。
③右束支阻滞型差传的起始向量常与窦性心搏相同。
④房颤伴差传后常无长间歇。
⑤室内差传多出现在快室率房颤时。
⑥若房颤的基本QRS波畸形，当发生室内差传时QRS波更加宽大畸形。
房颤伴室性期前收缩的心电图特点：
①联律间距较固定，常呈二联律、三联律等有规则出现的畸形QRS波。
②房颤伴室性期前收缩的起始向量常与窦性心搏不同。
③室性期前收缩后常有较长的类代偿间歇。
④QRS波间期常大于0.14～0.16s。
⑤QRS波形态与既往室早形态相同。
⑥常在房颤心室率缓慢时出现。
⑦QRS波形态有以下特征：V1导联呈单相或双相，双相者R波大于R；V1-V6均以负向波为主；V1和I导联为QS型；QS波在V4导联最深；畸形QRS波与左或右束支阻滞形态不同。
小结
传统的鉴别方法诊断房颤伴室早及房颤伴差传的鉴别方法尚有不足之处，无人区电轴对房颤伴室早及房颤伴差传的鉴别诊断有重要的价值及临床意义，但由于室性期前收缩的起搏点多变，致其电轴及V1导联宽QRS波形态亦多变，所以两种新指标敏感性均较低。因此只有采用多种指标综合考虑，才能够比较准确地做出最佳的解释与诊断。
参考文献：
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作者简介林明宽，医院副主任医师，硕士研究生。长期从事心血管内科心电生理介入。曾在医院进修一年。目前担任心血管病学进展杂志、广东医学杂志、实用心电学杂志、重庆医学杂志、中国医药导报、中国全科医学杂志的审稿专家。获得哈特瑞姆医师节答疑训练营最佳学习之星。担任海南省绿色电生理常委，海南省心血管委员会委员，海南省心律失常委员会委员。