5心律失常患者非心脏手术围麻醉期管理流程及要点
围术期常见的心律失常类型包括房颤、频发室早、室上速、房室传导阻滞等。
5.1房颤
5.1.1 术前治疗及评估
5.1.1.1 控制心室率术前新发房颤，手术尽可能推迟到心室率被控制或转复为窦性心律；若为持续性房颤，术前控制心室率在次/min以下。选择药物包括β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、西地兰、胺碘酮等。
5.1.1.2 房颤患者围术期抗凝药物的调整 房颤由于心房收缩缺乏协调促使血液在左心房淤积及血栓形成，导致的血栓栓塞性卒中是其最严重的并发症。房颤患者抗凝指征包括:准备进行药物或电复律；瓣膜病伴房颤；非瓣膜房颤患者，即使是阵发性房颤，若CHA2DS2-VASc评分(附表2)男性≥1分，女性≥2分者；有其他抗凝指征如体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后的房颤患者；孕期房颤。房颤患者抗凝药物种类有:华法林、达比加群酯、利伐沙班。
表2 非瓣膜病房颤血栓危险度CHA2DS2-VASc评分
(1)CHA2DS2-VASc评分(见表2)5分以上、既往3个月内有卒中史、合并风湿性瓣膜病的房颤患者，若接受中高危出血风险手术，需要停用华法林接受桥接治疗。桥接方法:术前5d停用华法林，停用2d后开始静脉给予普通肝素(unfractionatedheparin，UFH)或低分子量肝素(lowmolecularweightheparin，LMWH)(低血栓栓塞风险给予预防剂量，高血栓栓塞给予治疗剂量)。应用LMWH预防剂量12h、治疗剂量24h后进行手术，UFH术前4～6h停止。术后根据出凝血状态，1～2d恢复LMWH或UFH。
(2)新型口服抗凝药达比加群酯和利伐沙班用于非瓣膜性房颤患者卒中的预防。建议术前72h停用，低出血风险手术后24h恢复给药，高出血风险手术后48～72h恢复给药。肾功能障碍患者停药时间相应延长。
5.1.1.3 房颤患者术前起搏器指征 若存在一次或多次5s的停搏，无论有无症状，均考虑心脏起搏器治疗。永久性房颤合并症状性心动过缓者，术前需要置入起搏器。房颤表现为慢且规则的心室率，表示可能存在完全性房室阻滞，如持续不恢复，需要进一步检查。
5.1.2 麻醉管理 (1)根据术式及抗凝治疗情况决定麻醉方式，优先选用区域阻滞麻醉及椎管内麻醉；(2)建立有创动脉监测，根据手术类型及心功能状态酌情进行中心静脉置管；(3)术中防止心室率加快，避免低血容量；(4)陈旧性房颤者若无血流动力学影响，可不予处理；(5)术中新发房颤的处理:①如果房颤对血压影响显著，首先提升血压，根据患者的心功能及心室率情况，选择去甲肾上腺素或去氧肾上腺素，无效者予以心脏电复律治疗(～J单相同步)；②如果生命体征平稳，不合并左心室收缩功能不全(EF＜40%)，首要应用β-受体阻滞剂(艾司洛尔0.5mg/kg，静脉注射时间1min，之后泵注维持，或静脉注射美托洛尔2.5～5.0mg，静脉注射时间2min)，也可以采用钙通道阻滞剂(地尔硫卓0.25mg/kg，静脉注射时间10min，15～20min可重复给予)控制心率；若EF＜40%，可选择小剂量β受体阻滞剂加胺碘酮(mg溶于5%葡萄糖溶液中，30～60min内静脉滴注)控制心室率，必要时加用西地兰(首剂0.25～0.5mg，以后每2h可重复0.25mg，总量不超过1.5mg)。
5.2频发室早
24h动态心电图室性期前收缩(PVC)负荷占总心搏数15%～25%以上即为频发室早，也有研究认为室早次数0次/d。频发室早可导致左心室收缩功能不全。麻醉手术期间，如出现每分钟6个或更多的PVC，反复出现或者呈现多灶性室性异位节律，则发生致命性室性心律失常的风险增加，应即刻处理。
5.2.1 术前评估及治疗 (1)术前患者ECG提示频发室早，建议24h动态心电图及超声心动图进一步检查；(2)室早患者术前存在左心室收缩功能下降或心室容量增加，无症状亦要高度重视，尤其对于室早00次/24h的患者，术前积极治疗；(3)在心内科指导下进行药物治疗，主要药物包括β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、普罗帕酮、胺碘酮等；(4)术前排除电解质紊乱，可口服门冬氨酸钾镁片保持血钾血镁正常范围高限；(5)对于症状明显，且抗心律失常药物治疗无效或患者不能耐受药物治疗、频发室早导致心律失常心肌病、室早导致局灶性室颤需要接受中高危非心脏手术的患者，考虑术前进行导管消融治疗。
5.2.2 麻醉管理 (1)尽可能采用椎管内麻醉及区域阻滞麻醉；(2)麻醉前进行有创动脉监测，根据术式酌情进行中心静脉置管；(3)术前频发室早对血流动力无影响且没有持续加重者，无需积极处理；(4)若为术中新发室早，积极寻找原因，对因治疗。纠正低钾、低镁等电解质紊乱；若可疑冠心病，提升血压保证窦房结供血；若频发室早合并心动过缓，可用山莨菪碱适当提升心率，还可在保证心率的情况下，选择β-受体阻滞剂、胺碘酮和/或利多卡因，必要时持续泵注。
5.3室上性心动过速(supra-ventriculartachycardia，SVT)
SVT是指起源于希氏束分支以上部位的心动过速，包括房性心动过速(简称房速)、心房扑动(简称房扑)、房室结折返性心动过速(atrioventricularnodalreentranttachycardia，AVNRT)及房室折返性心动过速(atrioventricularreentranttachycardia，AVRT)。房速和房扑多见于器质性心肺疾病患者。室上速发作期禁忌接受任何非急诊手术。
5.3.1 术前评估及治疗 (1)术前确保无室上速发作，无血流动力学影响。可行动态心电图及动态血压，判断心律失常是否影响血压；(2)术前口服药物包括β-受体阻滞剂、心律平等用至手术当日；(3)反复发作或者对药物治疗效果不佳的顽固性AVNRT患者，建议导管射频消融治疗；(4)对于术前存在可能需要紧急电复律的患者，术前均要提前放置好体外除颤电极，以备即刻进行电复律。
5.3.2 麻醉管理 (1)术前充分镇静，避免紧张等诱发因素；(2)优先选用区域阻滞及椎管内麻醉，术中做好镇静镇痛；(3)术中室上速发作处理:①如血流动力学稳定，首先采用抑制迷走神经的措施，如颈动脉窦按摩或Valsalva动作；如无效，AVNRT者给予静脉腺苷(6mg快速静脉注射，无效数分钟内可给予12mg静脉推注)，也可考虑静脉应用β-受体阻滞剂或钙离子拮抗剂。AVRT血流动力学稳定者，静脉给予普罗帕酮(1.5～2mg/kg缓慢静脉推注，注射时间10min)；②如出现低血压，采用去氧肾上腺素、甲氧明等处理，不缓解即刻行同步直流电复律；(4)识别预激综合征:预激合并室上性心动过速发作者称为预激综合征(WPW综合征)。诊断主要靠心电图，心室预激产生早于正常QRS波的δ波，PR间期缩短(＜0.12s)，QRS波增宽(≥0.11s)。术中预激综合征急性发作需要紧急处理:①若为窄QRS波群心动过速并且血流动力学稳定，尝试迷走神经刺激法及腺苷，如无效或血流动力学不稳定，需紧急同步直流电复律(50～J，双相)，仍无效即刻除颤(J，双相)，同时启动紧急心肺复苏；②若为宽QRS波群心动过速者，禁用减慢房室结传导的药物如腺苷、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、利多卡因、地高辛等药物；③特别注意，预激合并心房颤动和心房扑动往往是致命的，首选心脏电复律，禁忌应用钙通道阻滞剂、地高辛，可用药物普罗帕酮或伊布利特，不建议使用胺碘酮；(5)术中紧急电复律方法:①对于术中突发的急性不稳定性室性、室上性心动过速(如SVT、房颤、房扑)，需要采用同步心脏电复律转复为慢心室率或将快速房扑房颤转为窦性心律；②电复律方法同上，如果首次电复律不成功，避免电极在同一部位及同一能量级再次操作，需要紧急局部移动电极位置并以50～J的幅度递增电复律能量，最大可用到双相波J，单相波J；③AHA及ESC均推荐电复律同时给予抗心律失常药如伊布利特、普罗帕酮，以减少可能室颤的阈值及维持转复后窦性心律，维持血钾、血镁在正常水平。
5.4QT间期延长
QT间期延长综合征分为获得性和先天性。先天性QT间期延长综合征(LQTS)是一种常染色体遗传性心脏病，以反复发作晕厥、抽搐、甚至猝死为临床特征。ECG以校正QT间期(QTc)延长(女性QTcms，男性QTcms)，T波异常为表现。QTcms者为高危，QTcms者为极高危。LQTS可引起后除极化触发的PVC（室早），引起折返性心室节律，表现为多形性室性心动过速，即尖端扭转型室速(TdP)，并可恶化为室颤。
5.4.1 术前准备 (1)术前积极纠正导致QT间期延长的因素，如保持血钾、血钙、血镁在正常范围高限，避免紧张等交感神经兴奋因素，术前适当镇静；(2)采用β-受体阻滞剂进行治疗，持续至手术当天并维持整个围术期；(3)术前贴好体外除颤电极。
5.4.2 麻醉管理 (1)避免一切增加交感张力的因素，避免浅麻醉，区域阻滞者要做好镇静。麻醉前建立有创动脉监测，根据手术类型酌情考虑中心静脉建立；(2)维持术前血压、心率水平，围术期禁用氯胺酮、杜冷丁、羟考酮、丁丙诺啡可引起QT间期延长甚至TdP的药物。禁用氟哌利多和其他止吐药物如胃复安，禁用抗胆碱脂酶和抗胆碱能药物，尤其阿托品；(3)术中一旦发生TdP，静脉采用β-受体阻滞剂、利多卡因，还可选择静脉推注硫酸镁2g(即使血镁正常)，如TdP不终止，可重复应用硫酸镁2g。若TdP恶化为室颤或出现血流动力学障碍，应紧急电除颤。顽固性室颤者禁忌应用胺碘酮。
5.5传导阻滞
根据年美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和美国心律学会(HRS)联合发布了《ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟评估和管理指南》，重新定义HR低于50次/min为心动过缓。
5.5.1 术前评估 (1)完全性左束支阻滞(leftbundlebranchblock，LBBB)通常是严重心脏病如高血压、冠心病、主动脉瓣疾病或心肌病的标志，术前需要明确并对相关疾病进行积极治疗；(2)术前起搏器置入:①可疑病窦综合征、Ⅱ度房室传导阻滞伴血流动力学障碍、Ⅲ度房室传导阻滞者，在排除心肌缺血及器质性心脏病后可考虑异丙肾上腺素或阿托品试验，若反应欠佳，考虑临时或永久心脏起搏度过围术期；②完全性左束支阻滞合并I度房室传导阻滞者，术前考虑临时起搏器置入；③术前无论原有或新发的完全性右束支或左束支(左前或左后分支传导阻滞)，若心率在正常范围，且无血流动力学变化，应积极纠正原发病，暂不处理，一旦出现双束支、三分支传导阻滞时，要考虑安装临时起搏器；④高度房室传导阻滞尤其HR40次/min或存在≥3s停搏者，需要安置永久起搏器；(3)目前尚无证据表明全身麻醉或区域阻滞麻醉会增加预先存在的双束支传导阻滞的患者发展为Ⅲ度房室传导阻滞的风险，但需要注意术中及术后可能发展为高度房室传导阻滞者，需要积极预防及处理。
5.5.2 麻醉管理 (1)对于合并传导阻滞患者，麻醉及术中用药要充分考虑到对心率的影响，注意防止加重已有的心动过缓或传导阻滞。麻醉前准备阿托品、山莨菪碱、异丙肾上腺素及多巴胺等；(2)LBBB患者置入中心静脉及肺动脉漂浮导管时，若出现RBBB极可能发生Ⅲ度房室传导阻滞，因此，尽可能避免放置漂浮导管，置入中心静脉管时注意深度，禁止触碰到右房；(3)有降低心率作用的麻醉药物如瑞芬太尼、丙泊酚、右美托咪定等，应用时谨慎；(4)对于未放置起搏器的高度房室传导阻滞的患者，术中阿托品及山莨菪碱可能无效，需要采用异丙肾上腺素提升心率，注意异丙肾上腺素的应用从小剂量开始，防止心率骤增及血压下降，尤其对于冠心病患者，需要高度警惕。
学习路上，愿与你同行！
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