参考答案：窦房结至房室交界区内游走节律点
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参考诊断：窦房结内游走性心律。
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引自《黄宛临床心电图学第6版》
---窦房结游走心律---
张伊璧
内蒙医院心电图室
窦房结游走心律(SWP)是心电学上的特有诊断,心电专业书刊中多在窦律不齐中讨论[1～2]。有关SWP的专题报告不多,诊断中可商榷之处颇多,综述如下。SWP常见的为窦房结内WP、窦房结-交接区WP2种,对此重点讨论。
1定义
SWP是指窦房结或和交接区自律性正常或基本正常时,起搏点轮流发出激动控制一系列的(3次以上)心电活动[3]。指控制心脏活动的起搏点位置,每搏有进行性改变[4],缺乏固定的起搏位置,并在不同起搏点之间反复移位轮流发出激动[5],SWP的本质是显著窦律不齐的变异,心率通常次min[6]。
1.1强调自律性正常和基本正常
这有别于心动过速、心动过缓心律失常时出现的继发性节律点转移。不然,不少心律失常都可以认为是WP了。众所周知,心律失常时各起搏点之间互相影响、互为因果,如早搏后长代偿间期会出现逸搏、逸搏后适时而至的室上激动可出现夺获……等等。初学者很容易认为这也是WP,这是概念上未正确把握“自律性正常或基本正常”这一内涵要件带来的误解。
1.2SWP中的窦房结内游走是同类性WP,窦房结-交接区游走是多类性WP,各具特征[7]。
2SWP特征
从以上定义可延伸出以下几点。
2.1反复转移、轮流发放激动
仅有节律点转移的1次周期,不足以证明WP的必然性和可重复性;至少应该有2个周期以上的复现。若描记过短,往往无法显示这一特征,WP的可信度则差。有文献只注意到“转移”而忽视其“反复性”,误将只出现1次的交接性心搏就判为WP[8、9]似有不妥。窦房结固然可以直接向交接区转移,但WP之交接区心搏应在自律性基本正常状态下出现,不应有自律性增强。否则不易和交接性早搏区分。只出现1或2次,构不成“心律”,何况又出现于Ⅲ导,实难排除呼吸使P电轴变化投影于“正侧”、“负侧”所致(如P电轴在+30°时)。
2.2应有一系列(3次以上)的两种不同起搏点心搏的互相转移,仅有1～2次心搏不足为凭。同时应强调各不同起搏点具有各自的固有频率,且两者比较接近(但又不是完全相等)。两个起搏点频率完全相同的情况在WP中不敢说绝无可能,但其出现概率是十分之低。忽视这一特征,也是不少图例偏误的原因。
2.3渐变而非突变[10]Marriott在第6版《实用心电图学》中也指出,WP不能使用于起搏点的突然改变。不然就难以和早搏、逸搏相区分。这也是两种起搏点的固有频率比较接近(但不是绝对相同),互相始可渐渐逐次转移[10]所决定的。
3心电图表现[2]
有文献提出,在同一导联中,心率、P波形态及P-R间期三者间存在内在关连的同步变化,是该心律失常的基本特征[2]。这是十分有见地的概括性论述。需要强调指出的是:如应用单导记录仪得到的改变,应充分排除由呼吸引起的这种变化,始可诊断WP。在仅有单导记录仪的时代,有它时代局限性造成的不足;在多导记录仪已被应用的今天,单凭一个导联改变作诊断,是不能完全令人信服的,特别是在Ⅲ导、aVL导所获得的改变。
3.1P波外形
P波是体表心电图用以定位的重要依据,但判定其是否来自窦房结或交接区,是推理性的判断。在论证其起源(即定位)时,不能只注意其形态(极性),而应充分考虑其出现的前提和P的序列。P在某一导联上的外形,取决于P电轴的投影。通常窦律的P电轴在+15～+75°,呼吸及心跳带来的心脏位移,均可改变其投影结果。当P电轴和Ⅲ导垂直(+30°)或和aVL垂直(+60°)时,即可由于呼吸(或心脏搏动)使P投影在Ⅲ导(或aVL导)的“正侧”或“负侧”,其变动遂出现“直立-双向-倒置”的P形态变化,酷似“窦房结-交接区”WP。当单导仪录到Ⅲ导(或aVL导)有上述P外形变动时,宜立即改描aVR导(或Ⅱ导),务使两个互相垂直的导联(Ⅲ和aVR导、aVL和Ⅱ导、Ⅰ和aVF导)上,都显示相同的P变化,即可排除呼吸所致。特别是在aVR导上如出现直立P外形(同时伴有P--R0.11s),对判定逆P具有令人信服之依据,必要时可多次反复描记。
在特殊情况下,P外形(极性)和已判为窦P者完全相反,也并非一定是交接区逆传所形成。窦性P波的形成,系窦性激动沿3条结间束协同下传,并使心房肌应激所致。当异位激动[最常见的是房性早搏(PAS)]使3条结间束的协同性遭到破坏,使PAS后的窦性冲动经历与正常结间束不同的速度(或径路)下传,呈现窦P的畸变,此即房内差传。有时伴有房内差传的窦P外形,可和基本窦性P的极性截然相反。这种由早搏诱发的所谓“窦房结-交接性”WP极有可能是种假象。如能注意到畸变P仍位于窦性序列位置,其P-R间期和基本窦性者相同(≥0.12s),且位于早搏后出现(此时已有长R-R的补偿间期,和WP之“渐变”特征有悖),鉴别是不难的。
3.2P-R间期
SWP中应分析P-R间期,不少书刊认为窦房结内游走时,除P波外形随窦率的快慢而变化外,尚有P-R变动(但均≥0.12s)。窦房结的大小为1.5×0.5×0.2cm3,在此局限的小范围内的头部至尾部WP,何以可引发P-R间期的变化,变动范围应是多少?未见界定。窦房结至交接区的WP,当属大跨度的转移,有P-R变动是在情理之中,如无P-R变化则不符合此种WP。有文献[11]报告逆P-R时间反较窦性P-R为长,交接性频率也较窦性者为快,且后面伴有长R-R,令人对诊断“窦房结—交接性”WP的不解。
3.3频率变化
WP时随节律点的逐渐移动,应伴有相对应的频率和P-R变化,这是诊断中不可缺少的。但有的报告[9]中除无P-R变化外,也无频率相对应的改变,很可能和呼吸有关(仅见于Ⅲ导)。
4临床意义
多数文献认为SWP是窦律不齐的变异,常见于健康青少年、运动员及老年患者,多和迷走神经张力有关、或应用各种迷走神经药物时,似无特殊价值,有作者提到[12],在心肌炎早期可以见到WP,提示窦房结兴奋性降低使起搏点在窦房结、心房、交接区游走,值得