瓣周漏（PVL）是外科行瓣膜置换术或介入瓣膜置换术后常见的并发症，发生率达到了5％至17％。PVL的发生原因包括瓣叶、瓣环纤维化、钙化、或瓣周组织薄弱；人工瓣与机体瓣环不匹配；缝线断裂或切割；人工瓣心内膜炎；手术者技术不娴熟等。严重的PVL可引起心力衰竭、溶血、感染性心内膜炎等并发症。基础组织薄弱，脆性增加、炎症、钙化等增加了再次手术的难度，既往，外科手术是PVL的唯一治疗方法，但外科手术创伤大，风险高，费用高。随着介入治疗技术的发展，经皮PVL封堵术是一种安全有效的方法，已在国外广泛开展。我国目前完成的经皮PVL封堵术数量尚不多，经皮PVL封堵术和外科手术治疗PVL的对比研究甚少，本研究统计了~年期间二尖瓣置换术后PVL患者35例，其中行介入PVL封堵的患者15例，外科PVL修补术的患者20例，对比研究了两组患者的短期及长期预后。
1.方法
1.1病例选择 回顾性分析年至年超声诊断为二尖瓣PVL并接受了介入PVL封堵术或外科PVL修补术的患者35例。患者均满足以下条件：(1)外科二尖瓣生物瓣或机械瓣置换术后发生的PVL；(2)残余分流量较大，有临床症状或体征、需要手术干预，包括心功能不全、溶血、心脏进一步扩大等；(3)能耐受介入手术或外科手术；(4)患者同意手术及随访。禁忌症参考杨剑等标准：(1)近3个月发生的瓣膜置换术后瓣周漏；(2)活动性感染性心内膜炎或其他感染性疾病；(3)置换术后的人工瓣膜不稳定；(4)瓣周漏周围有赘生物；(5)操作部位有新鲜血栓；(6)近期有栓塞性疾病史；(7)患者合并其他影响介入治疗的疾病；(8)资料不完整。其中15例行介入封堵术（介入组），男7例，女8例，平均年龄48.6±10.2岁（23~68岁）。20例行外科修补术（外科组），男13例，女7例，平均年龄46.7±12.5岁（21~69岁）。距离首次瓣膜置换术后时间为1.6~18.3年（平均4.9±8.6年）。两组患者术前年龄、体重、合并疾病、心功能状况，瓣周漏大小无统计学差异，具体见表1。
??手术方法外科组均采用胸部正中切口，中低温体外循环，术中经食道心脏超声（TEE）明确瓣周漏的大小和位置，经心房切口显露二尖瓣，根据术中情况决定行瓣膜置换术或瓣周漏修补术。漏口范围大或感染性心内膜炎导致的瓣周漏多采取瓣膜置换术，切除原人工瓣膜后植入新的瓣膜。漏口范围小，且位置合适，可清除坏死组织后，采用自体双层心包片修补，重建缺损瓣环，然后缝合固定人工瓣膜。
??介入组术前TEE或TTE明确PVL大小、形态和部位，术中先左心室造影进一步评估缺损大小和形态。尝试不同方式建立穿过PVL的轨道，封堵完成后心脏超声及左心室造影共同观察封堵装置的位置是否牢固，是否影响瓣膜以及残余分流情况。建立轨道的方式有三种途径，优先选择第一种途径，其次是第二途径，当上述两种途径轨道无法支撑输送系统时考虑第三种途径，具体方式如下：
??第一种途径（逆向法）穿剌右股动脉，置入导丝及动脉鞘管。沿右股动脉送入猪尾导管至左心室，根据心脏超声观察的漏口位置选择合适的投影角度并行左心室造影，明确投影下PVL位置及与瓣膜的关系，并测量漏口直径。沿同一入径送入cm超滑长泥鳅导丝，经切割后的猪尾巴导管引导下经PVL入左心房并到达肺静脉远端，沿导丝将导管推送入肺静脉。置换加硬导丝，将输送系统沿轨道导入左心房，选择合适的封堵装置封堵PVL。
??第二种途径（顺向法）穿剌右股静脉，经右股静脉送穿刺系统进入右心房，穿刺房间隔，经房间隔导入适合的导管（多选择切割猪尾巴导管或MPA1导管），透视下尝试导管引导cm超滑长泥鳅导丝直接通过瓣周漏达左心室，并通过主动脉瓣进入升主动脉。直接以长泥鳅导丝作为支撑送入相应的输送系统进入左心室，并选择合适的封堵装置封堵PVL。
??第三种途径同时穿刺右股动脉及股静脉，选择长泥鳅导丝在导管的引导下进入左心房（顺向时）或升主动脉（逆向时），另一血管送入圈套器进入相应部位抓捕导丝牵拉出体外，建立股动－静脉或股静－动脉轨道，形成强有力的支撑后放入合适的输送系统，并选择封堵装置封堵。
??第四种途径经心尖小切口外科途径，本研究未采用这项技术。
??1.2研究指标 比较两组患者的手术技术成功率，围术期死亡率，残余分流发生率，血红蛋白尿发生率，手术时间，手术费用，住院时间，肺部感染发生率，住院费用，术后6个月的超声指标，术后12个月的随访情况。
??1.3统计方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，所有计量资料均符合正态分布，结果以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较用t检验；计数资料用百分率表示，两组间比较用2检验。
2.结果
2.1一般资料
??两组患者的年龄、性别、体重指数、肌酐水平、以及合并的其他疾病无统计学差异。NYHA心功能分级各级患者所占比例也无统计学差异。两组患者术前超声相关指标，包括LVEF、RVSP、LVIDd、LVIDs、PVL返流量也无统计学差异，见表1。
表1：两组患者术前基线资料比较
注：P0.05为差异有显著性。BMI为身体质量指数
2.2住院期间手术相关数据比较
??两组患者手术技术成功率均％，围术期无死亡。然而，在住院期间介入手术组的残余分流发生率高达为10例（66.67％），有2例患者在住院期间出现了血红蛋白尿，这2例患者都经过了静脉注射激素、补液、对症等治疗，都没有经过输血等治疗，在出院时血红蛋白尿恢复了正常。介入组在手术时间、住院费用、住院时间明显低于外科组。介入组无患者需要输血，外科组有3例患者术中输注红细胞或血浆。介入组无术后肺部感染，外科组术后有3例患者出现肺部感染。介入组术后无新发的心律失常，外科组有4例患者术前无心律失常，术后1例出现室性早搏，3例出现房性早搏，但在输血、肺部感染、新发心律失常方面两组患者数据无统计学差异。两组患者均无死亡（见表2）。
??介入组使用得封堵装置规格、型号及封堵后残余分流情况见表3。其中有2例患者使用了2枚封堵器，均为超声测量大于10mm的分流，并且在术后均有两处残余分流。
表2：两组患者术中情况和术后并发症发生率
注：P0.05为差异有显著性
注：P0.05为差异有显著性
表3.介入手术信息一栏
2.3手术后6个月的心脏超声相关指标
??术后6个月复查心脏超声，介入组残余分流为2例（13.33％），外科组无残余分流。介入组2例残余分流均为1处，且小于2mm，患者左心室缩、心功能好转，未再做进一步治疗。两组患者的LVEF值均明显高于术前，介入组手书前后的LVEF值为40.2±5.3vs51.3±8.4（t=4.，P=0.），外科组手术前后的LVEF值为42.6±8.2vs50.2±5.3（t=3.，P=0.），两组RVSP手术前后变化不明显，介入组手术前后RVSP比较t=0.，P=0.，外科组手术前后RVSP比较t=0.，P=。两组术后LVDd均较术前明显缩小，介入组手术前后的LVDd值为58.4±9.5vs48.3±6.2（t=3.，P=0.），外科组手术前后的LVDd值为57.7±10.5vs47.5±5.9（t=3.，P=0.）。两组术后LVDs也较术前明显缩小，介入组手术前后的LVDd值为36.5±6.4vs28.3±3.5（t=4.，P=0.），外科组手术前后的LVDd值为36.3±7.3vs26.1±4.3（t=5.，P=0.）。两组术后LAD较术前明显缩小，介入组手术前后的LAD值为39.2±5.5vs32.7±4.9（t=3.，P=0.），外科组手术前后的LVDd值41.2±6.8vs31.8±5.0（t=4.，P=0.）。术后介入组和外科组组间各超声相关指标无差异（见表4）。
表4：术后6个月两组患者心脏超声相关指标比较
注：P0.05为差异有显著性
??2.4术后一年内随访情况
??介入组残余分流2例，外科组无残余分流，差异无统计学意义。介入组患者NYHA心功能分级IV患者数下降至0例，III级5例，I/II级增至10例。外科组NYHA心功能分级IV患者数下降至1例，III级患者5例，I/II级患者增至14例。介入组和外科组心功能I/II级患者数量均较术前明显增加。
3.讨论
PVL是瓣膜置换术后并不少见且严重的并发症，据统计，其发生率达到。其发生原因与瓣周组织病理改变、感染性心内膜炎、手术技术、瓣膜与瓣环大小不匹配等因素有关。PVL类型中最常见的为二尖瓣周漏，根据漏口大小，二尖瓣PVL可分为小型（1~2mm），中型（3~5mm）和大型（6~15mm）。根据食道超声测得的反流程度可将二尖瓣PVL分为4度，即微量反流：瞬时流量1ml，反流血柱靠近瓣口;轻度反流∶瞬时反流量为1~5ml，宽度1cm，反流血柱占左房长轴的1/3以内；中度反流：瞬时反流量为5～10ml，宽度1～2cm，反流血柱占左房长轴的1/3～1/2；重度反流瞬时反流量10ml，宽度2cm反流血柱超过左房长轴的1/2。根据漏口形态，可分为瓣周多孔型、新月型和单一小孔伴高速反流束型。瓣周漏的传统治疗方法为手术治疗，随着介入技术的发展，越来越多满足介入治疗条件的患者选择介入封堵。和外科手术相比，介入封堵PVL创伤小，恢复快，效果明显。
??介入封堵PVL的方法大致分为：逆行股动脉途径、股静脉途径、和股动静脉途径。逆行股动脉途径的方法为穿刺股动脉，送入相应角度的导管至左心室，沿同一途径送入泥鳅导丝，经PVL入左心房，并到达右上肺静脉。沿导丝将相应角度的导管推送入右上肺静脉，撤出泥鳅导丝，更换加硬导丝。撤出导管，沿加硬导丝将长鞘导入左心房，沿输送系统释放封堵装置。该方法优点是操作步骤简单，缺点是成功率不高，建立轨道过程中可因左心室腔内肌小梁、乳头肌和腱索等原因而使手术难度增加，也可能导丝经过漏口后，导管太软无法通过，导致无法更换加硬导丝。另一种途径为经股静脉途径，穿刺股静脉后，送导丝进入右房，再穿刺房间隔，顺向通过PVL建立轨道，该方法成功率较高，但需要穿刺房间隔。第三种途径为股动静脉途径，实际上是股动脉途径和股静脉途径互补。当软导丝能够进入左心房但任何原因（往往是轨道支撑力不够）导致的不能送入输送系统时，可穿刺房间隔，从静脉送入抓捕器在左房抓捕导丝，建立动静脉长轨道做支撑。此外，还有一种应用较少的方式为经心尖穿刺途径，实际上是一种外科介入封堵方式，在胸部做小切口，穿刺左室心尖，直接送硬导丝穿过漏口，释放封堵器。各种介入途径各有优缺点，临床上应根据患者的实际情况，及手术医生的习惯合理选择。介入手术封堵PVL的难点和关键步骤是使导丝通过PVL，PVL的位置和解剖因素等可能会导致导丝无法顺利通过，影响封堵成功率，即使能穿过PVL，封堵器也可能会干扰人工瓣膜的功能，导致无法释放封堵器。目前市场上没有专门用于PVL的封堵器，临床上可根据PVL的形态，位置选择室间隔缺损封堵器、动脉导管未闭（PDA）封堵器、血管塞、以及房间隔缺损封堵器。本研究介入组患者中有8例采用股动脉途径，3例股静脉途径，4例采用股动静脉途径，使用的封堵器包括各类封堵器和血管塞。15例患者均成功释放封堵器，术后超声提示人工瓣功能均未受影响，漏口反流量明显减少或为0。术后有2例患者出现血红蛋白尿，给予水化、碱化治疗后第3~5天恢复正常。
??需要引起重视的一个问题是介入术后残余分流和血红蛋白尿的发生，本研究观察到在术后残余分流发生率高达66.67％，远高于BeyersdorfF等所观察到的31％。分析原因可能是观察的时间点不同而造成的。本研究首次观察的时间点为手术后即刻，在此时封堵器内的阻流体上血栓并未完全形成，因此心脏超声和左心室造影仍能观察到造影剂经过封堵器处反流入左心房，是随着时间推移封堵器内血栓华完成可完全的闭合缺损，术后6个月仅2例患者存在残余分流证实了这一推测。但无论如何这都是一个需要足够重视的问题，在介入组有2例患者因此并发了血红蛋白尿，虽然经过对症等治疗后好转但是显而易见的瓣周篓介入手术存在诸如此类的风险。我们处理这两例溶血－血红蛋白尿并发症参考了先心病介入封堵残余漏导致溶血的经验，取得了良好的治疗效果。
??总体来说，介入手术封堵成功率高，并发症发生率低，与外科手术对比的数据显示：介入组的手术时间、手术费用、住院时间、住院费用均明显低于外科组，。两组患者成功率均为％，无统计学差异。外科组患者输血病例数、肺部感染病例数，以及新发心律失常病例数高于介入组，但无统计学差异，行介入治疗的患者出血量少，一般无需输血，且胸部无手术伤口，不影响术后咳嗽能力。因无心脏切口，引起电紊乱的几率低，理论上来说可能优于外科组，但本研究中两组数据无差异。术后6个月超声检查提示两组患者的LVEF、LVIDd、LVIDs、LAD均明显优于术前，通过介入或者外科修补瓣周漏后，反流消失或明显减少，可促使LVIDd、LVIDs、LAD减小，患者容量负荷减轻，LVEF值上升。但RVSP变化不明显，可能原因为二尖瓣瓣周漏引起肺动脉压力升高，继而引起RVSP升高是一个缓慢的过程，且肺动脉压力的升高常伴有肺血管器质性的改变，对已引起肺动脉压升高的PVL患者，肺动脉压力往往难以逆转。JohnA统计了对比了56例行介入封堵和58例行外科手术的PVL患者，结果表明介入组平均年龄更大，但术后住院时间、住ICU时间，30天再入院率均明显低于外科组，两组的一年生存率无差异，也说明了介入治疗和外科手术治疗PVL效果相当，但住院时间明显缩短。
??综上所述，介入治疗PVL具有一定的优势，对于漏口位置、大小、数量均符合介入适应症的PVL，可优先考虑介入封堵，介入封堵创伤小，费用低，手术时间短、住院时间短，且效果与外科手术无差异。但对于有多个距离较远漏口的瓣周漏、封堵器会影响瓣叶功能、或需要再次行瓣膜置换的患者，需选择外科手术。??
专家简介
中华医学会湖北省分会心外科结构性心脏病专业委员会主任委员，湖北省卒中学会常委，亚洲瓣膜学会(AAHVD)委员，国家心脏中心微创心血管外科专家委员会委员，国家心脏中心结构性心脏病青委会专家组成员，亚太地区介入心脏病学会(APSIC)成员，亚太结构性心脏病青年俱乐部成员。
率先在湖北省开展大规模先心病介入手术和瓣膜病介入手术，完成先心病介入手术万余例，单人手术数量全国领先。华中地区独立完成首例经导管主动脉瓣置换术(TAVR)，瓣膜介入手术数量华中地区领先;年在协和董念国心脏移植团队领导下实施全球首例心脏移植杂交手术(完成介入部分)，年成功实施全球首例自膨式窄腰肺动脉瓣介入(TPVR)术,同年实施全球首例Restalli外管道植入自膨式肺动脉介入瓣膜手术，年实施华中地区首例主动脉瓣中瓣技术。主持或参与20余项国家级、省(部)、市级科研基金项目，拥有与结构性心脏病手术器械相关的国家发明专利30余项，已在核心期刊发表论文百余篇，第一作者论文60余篇，第一作者(或通讯作者)SCI10余篇，一作最高分IF19.。担任《中国介入心脏病学杂志》编委，年获评《ExperimentalandTherapeuticMedicine》杂志优秀审稿人，《CatheterizationandCardiovascularInterventions》杂志审稿人，《JournalofInterventionalCardiology》审稿人等，医院国家心脏中心工作，研究方向为心脏流体力学。
获得湖北省科技进步奖一等奖一项，二等奖一项。荣获中国十大心外科优秀青年医师奖，中华厄尔.巴肯奖，中华Lillehei奖，晨光计划人才项目，武汉市中青年医学骨干人才项目，曾获得武汉大学国家优秀博士奖学金等。
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