Anti-arrhythmicDrugs
抗心律失常药物
JoelFreitasdaSilva
关于抗心律失常药物：
目前在犬猫中都没有任何药物被批准用于心律不齐的治疗。因此，临床医生在使用任何抗心律失常药物之前必须认真地寻找与治疗效果有关的任何证据，并要取得主人的完全知情同意。
简介
在兽医中，抗心律失常药物的使用目标为改善临床症状并延长动物的存活时间。虽然治疗急性症状性心律不齐的治疗效果通常很明显，但评估心律不齐长期治疗的效果往往更有挑战性。对于无症状性室性心律不齐，异常心律的数量与复杂程度的明显改善可能不一定能直接转化为存活率改善或猝死风险下降。在某些情况下甚至可能会对存活率产生负面影响。1不幸的是，目前在兽医学中还缺乏临床试验，因此暂时还没有与抗心律失常药物相关的循证指南。目前许多临床决策都是基于证据水平较低的研究以及个人经验的。一些先进技术，如device-based或消融治疗，可能可以改善未来伴侣动物中心律不齐的治疗管理方法。
药物分类
根据基本作用机制，抗心律失常药物一般分为四类——VaughanWilliams分类法。不过，不同抗心律失常药物的作用机制、抗心律失常机制、以及疗效之间有着一定的联系，这一分类方法会受到这些的影响。因此目前提出了更复杂的分类方法——SicilianGambit2分类法来回顾并补充传统的分类方法，但是，目前在兽医中这一系统尚未被广泛接受，因此本章仍将继续讨论VaughanWilliam分类法，参见表17.1。
I类
I类抗心律失常药物阻断细胞膜钠离子（Na+）通道，抑制动作电位0期，从而减缓传导速度。由于窦房结细胞的自发性去极化依赖于钙离子而不是钠离子，因此I类抗心律失常药物对心肌细胞的影响要大于窦房结细胞。通过抑制心肌细胞的自发性去极化，I类药物可以创造更加电一致性的环境，从而中断折返性（re-entrey）心律不齐。
根据电生理特性的不同，尤其是影响复极化的方式不同，I类药物可以细分为三个亚类（IA、IB、IC）——见图17.1。
图17.1I类抗心律失常药物对心肌细胞动作电位的影响。黑色虚线为正常的心肌细胞动作电位。所有I类药物都会不同程度地延长去极化。在心电图上表现为快速去极化期间的斜率下降。（红线）给予IA类药物（如，奎尼丁）可通过中度的Na+通道阻滞作用来延长去极化，但同时也会因为其对K+通道的作用而延长有效复极化期（Effectiverepolarisationperiod,ERP）。（蓝线）给予IB类药物（如，利多卡因）可通过弱的Na+通道阻滞作用来轻度延长去极化，此外还可缩短ERP。（绿线）给予IC类药物（如，氟卡尼）可通过强的Na+通道阻滞作用显著延长去极化，同时对ERP无影响。Na+，钠离子；K+，钾离子。
IA类
IA类药物包括quinidine奎尼丁、procainamide普鲁卡因胺、与disopyramide丙吡胺。和其它I类药物一样，它们抑制动作电位上升（0期），减缓心房、心室和浦肯野细胞的传导速度。不过与其它I类药物不一样的是，它们可增加动作电位的持续时间并延长不应期，因此被认为也具有轻度III类药物效应——见表17.2。通过减慢传导和延长不应期，这些药物可能会中断折返性或triggered性心律不齐。不过，有一点要强调的是，IA类药物的这两个电生理学效应都可能会导致药物性心律不齐。
奎尼丁与普鲁卡因胺为两种IA类抗心律失常药物。除了电生理效应外，它们还有间接效应（迷走神经阻断），可升高心率并增强房室结（AVN）传导。这些药物被用于治疗室性与室上性心律不齐。奎尼丁有被用于房颤的治疗，3但目前并不建议用于这一目的，尤其是犬的结构性心脏疾病。
静脉注射普鲁卡因胺可能可用于紧急治疗致命的室性心律不齐。虽然普鲁卡因胺其对室性心律不齐严重性的缓解并不具备持续性，且常常有副作用，但也有报道将其用作犬的室性心律不齐的长期口服治疗。4普鲁卡因胺已被用于犬的顺向性房室折返性心动过速（orthodromicatrioventricularreciprocatingtachycardia）的治疗，可降低旁道的传导速度。5IA类药物的副作用包括胃肠道紊乱、虚弱、低血压、心脏抑制以及QT间期延长；不过，普鲁卡因胺的副作用率要低于奎尼丁。IA类药物有时也具有致心律失常作用，具体机制包括增加房颤中的室性心律、促室性心动过速或高剂量时可导致房室阻滞。奎尼丁还可增加地高辛中毒的风险。
过去数年的研究逐渐认为IA类抗心律失常药物不再是安全和有效的药物。目前在兽医临床中的应用十分有限。
IB类
IB类药物抑制快速钠离子通道，同时缩短健康心肌组织中的动作电位持续时间——见图17.1与表17.3。IB类药物具有快速的起效/失效动力学，主要与开放或未激活的离子通道结合。这一类的药物具使用依赖性（usedependence），这意味着在去极化更快的细胞中（如心动过速期间）这类药物的作用效果会更强。这一效应在在心动过速的治疗期间十分有用，即心率越快药效越强。IB类药物同样会选择性地作用于病灶组织中，可使病灶组织的传导速度显著下降，从而中段折返性电回路。6利多卡因不会影响到心房不应性或传导速度，这可能部分是为什么利多卡因在室上性心动过速治疗中无效的原因。7
利多卡因Lidocaine
利多卡因被广泛用于血液动力学不稳定性室性心律不齐的一线急救治疗。利多卡因具有多种电生理学效应，可能可有效用于折返性、自动性、或triggered室性心律不齐的治疗，这些效应包括：
显著抑制病变组织的0期，6从而减缓其传导，同时对健康组织作用不强。9
缩短动作电位持续时间及其强度，图17.1展示了对有效不应期的影响。当钠离子通道处于未激活状态时利多卡因与其结合，当离子通道从未激活状态恢复时，利多卡因则解除结合。不过，钠离子通道在通道激活与利多卡因接触结合之间的这段时间内仍处于不应期，从而形成一个复极化后的不应期。10
通过缩短不应期来减少不应期的散布。
治疗剂量下对窦房结放电或AVN传导的作用很低，且无抗胆碱能效应。
和其他抗心律失常药物相比其心肌抑制作用最低，因此对于患有结构性心脏病的动物而言更安全。
利多卡因的结合取决于胞外钾离子浓度——低钾血症可促进钠离子通道从未激活状态恢复，从而可降低利多卡因的结合与药效。
虽然利多卡因主要用于室性心律不齐，不过有比较少的两篇报道称利多卡因还可有效用于逆转犬的急性、迷走神经介导的心房纤颤11、以及终止犬的室上性心动过速。12
药代动力学
在静脉注射后，利多卡因会被肝脏微粒体迅速地脱乙基化并迅速分布到血管外组织。因此，为了能维持治疗浓度，需要重复给予多次剂量或持续滴注。肝脏疾病或肝脏血流量减少会降低药物清除率，从而增加半衰期。利多卡因不适合口服给药，因为口服存在显著的首过效应并可形成毒性代谢物。
剂量
在犬中，可以将利多卡因以2-4mg/kg的剂量在1~3min内团注完毕，并可重复直到累积剂量达到8mg/kg。13在初始团注后可以按照25-μg/kg/min的速度持续滴注。利多卡因的抗心律失常效应可在数分钟内形成，在单次注射后维持时间小于10-15min。14猫对利多卡因的效应要敏感的多，在猫中使用时应降低剂量：0.25-2mg/kg团注剂量，每次以0.25-0.5mg/kg的剂量缓慢静推，随后以0.01-0.04mg/kg/min持续滴注。13
不良反应
利多卡因缓慢推注对血液动力学的不良影响十分低，但高剂量下可能会导致血管扩张与收缩功能下降，可能会加重传导异常。不良反应包括嗜睡和抑郁、激动、肌肉抽搐、眼球震颤和癫痫发作。15可能会出现一过性的恶心和呕吐。与犬相比猫在低剂量下更容易出现不良反应，在猫中应谨慎使用利多卡因。
相互作用
西咪替丁与普萘洛尔可延长利多卡因的清除率。如果正在使用肝酶诱导药物（如，苯巴比妥）的话，应增加利多卡因的剂量。
美西律Mexiletine
美西律是Ib类抗心律失常药物，电生理特性与利多卡因相似，但没有像利多卡因那样那么显著的首过效应；因此美西律可用于室性心律不齐的长期口服治疗。已有研究证明美西律可有效用于患有室性心律不齐的拳师犬4,16,17与德国牧羊犬18（详见第20章与第22章）。美西律对收缩功能的抑制极小，不过和利多卡因一样，低血钾也会影响到美西律的作用效果。联合使用其他抗心律失常药物，如阿替洛尔4或索他洛尔18，可能可增强美西律的作用效果。在英国与一些欧洲国家中美西律的供应有时会受到管制。
药代动力学
美西律在口服给药后吸收良好，具有良好的生物利用度。美西律主要通过尿液排泄，有大约10%会在肝脏中代谢，犬的血浆半衰期为3-4小时。19
剂量
犬的推荐剂量为4-10mg/kgPOq8-12h。13如果与索他洛尔一起使用，建议最大剂量为8mg/kgPOq12h。
不良反应
美西律可能会引起胃肠道紊乱（呕吐、腹泻以及食欲下降），可以通过与食物一起饲喂来尽可能降低胃肠道副作用。其他不太常见的不良反应包括嗜睡、共济失调、震颤、抽搐、眼球震颤和定向障碍。一些比较罕见的不良反应包括心动过缓、低血压，黄疸也偶有报道。
相互作用
有几种药物可能会干扰美西律的吸收和消除：抗酸药、铝-镁、阿片类药物和阿托品可能会减慢美西律的吸收，尿液酸化剂与乙酰唑胺可能会加快美西律的经肾排泄，而尿液碱化药物与西咪替丁则可能会减慢排泄。
索他洛尔可延长美西律的作用时间，因此联合用药后每天给予两次这两种药即可。
妥卡尼Tocainide
妥卡尼是利多卡因的一种类似物，与美西律相似，妥卡尼没有显著的首过效应。在犬中的剂量为15-20mg/kgPOq8h，这一药物已被用于患有亚临床的扩张性心肌病的杜宾犬的室性心动过速治疗。21不过，其不良反应包括胃肠道症状、神经毒性、以及眼、肾毒性，从而限制了其在犬中的使用。21
IC类
Ic类药物包括氟卡尼、普罗帕酮、恩卡因等。这些药物可显著降低动作电位0期，导致传导速度显著降低，尤其是浦肯野纤维（见图17.1与表17.4）。在高剂量下，普罗帕酮具有轻微的β阻断效应，因此可减慢窦房结内自发性去极化的速率，并可减慢AVN的传导。此外，这些药物可以通过延迟慢钠离子通道的失活、抑制快速复极化离子通道（IKr）来可变地延长动作电位的持续时间。由于存在对传导速度的抑制作用、以及对动作电位持续时间的延长作用，Ic类药物可能具有一定的致心律失常倾向，在高心率和/或结构性心脏病下其致心律失常倾向会更明显。有研究表明这些药物可增加患潜在结构性心脏病病人的死亡率22，但在人中被用于治疗室上性快速性心律不齐，包括阵发性心房纤颤与Wolff–Parkinson–White综合征。7这些药物很少用于治疗犬的室上性心动过速，但氟卡尼已被用于治疗致命的室上性心律不齐，如果用药的收益要大于其致心律失常风险的话。
II类
β-阻断剂（或β-肾上腺素能受体拮抗剂）在兽医中有广泛的应用，包括心律不齐的治疗、减轻阻塞性心脏病（如，主动脉瓣下狭窄、23肺动脉狭窄24以及肥厚性阻塞性心肌病25,26）、系统性高血压27以及用于减轻儿茶酚胺过量28或甲状腺毒症29,30的心脏效应（见第23章）。
β-阻滞效果取决于多个因素：
某个特定药物的靶受体类型
肾上腺素能刺激的水平
β-受体的密度与敏感性
因此，β-阻滞的程度与血清水平没有良好的相关性，而且需要针对每个动物个体及其临床情况调整剂量。根据对肾上腺素能受体的亲和力不同，可以对β-受体阻断剂进行亚分类：第一代药物的β-阻断效应是非选择性的，而第二代药物是选择性β1受体阻断剂。后者是更好的选择，因为非选择性β-阻断剂会阻断β2受体，可能会导致一些我们不期待的作用，包括支气管收缩、血管阻力升高或高血糖时胰岛素释放减少。第三代β-阻断剂（如，卡维地洛Carvedilol）对β与α1受体具有非选择性效应，除了β-阻滞效应外还可导致额外的血管舒张作用。
β-阻断剂具有极低或没有直接的电生理效应，如第二章所述，其通过降低肾上腺素能刺激的心脏效应来直接发挥其抗心律失常作用（见图2.6）。简单来说，这些药物可以抑制起搏电流（If）与Ca内流电流（ICa-L）。
β-阻断剂的不良反应与过度抑制交感神经有关（在有心血管疾病的情况下）。虽然β-阻滞剂可能有一定的抗心律失常作用，但心肌功能可能也取决于肾上腺素能刺激，对于那些心血管功能不稳定的动物，如果没有正确地使用β-阻滞剂，可能会导致灾难性的后果。
β-受体在不同的临床情况下具有不同的密度与敏感性——在慢性心脏衰竭中，β-受体可能会被“下调”，在长期使用β-阻滞剂时则可能会被“上调”（受体密度与敏感性升高）。后者更具有临床重要性，因为突然停用β-阻滞剂后可能会导致儿茶酚胺敏感性升高。14
阿替洛尔Atenolol
阿替洛尔是犬猫中最常用的β-受体阻滞剂。阿替洛尔的抗心律失常作用是由心脏选择性β1肾上腺素能受体阻断所引起的。阿替洛尔可使心率降低、AVN传导延迟、以及心肌细胞不应期延长，见表17.5。
阿替洛尔的适应证包括室上性心律不齐和室性心律不齐，但单独使用时其疗效通常不理想。不过，阿替
替洛尔可能不能提供足够的室性心律控制，但，与其他药物如地高辛合用时可能会达到更好的效果。31
在猫中，阿替洛尔常单独用于治疗与甲状腺毒症相关的29或继发于结构性心脏病（如，肥厚性阻塞性心肌病）的心律不齐。
药代动力学
阿替洛尔是水溶性的，在犬猫中均有较高的生物利用度。阿替洛尔以原型经肾排泄，肾脏损伤可能会延迟阿替洛尔的清除。犬的半衰期（5-6h）要比猫的（3.5h）长。
剂量
犬的推荐剂量为0.25-1mg/kgPOq12h，猫的则为6.25-12.5mg/猫POq12-24h，使用时从最低剂量开始，逐渐升高到起效为止。
在小型动物中可以使用阿替洛尔糖浆，这样的话剂量调整会更加精确。
不良反应
阿替洛尔的不良反应包括心动过缓、心肌抑制、房室结阻滞、低血压与晕厥。阿替洛尔的呼吸道（支气管收缩）与中枢神经系统不良反应要比普萘洛尔的低得多，因为阿替洛尔具有β1选择性，且由于亲脂性较低，不会直接透过血脑屏障。
相互作用
不得与α-肾上腺素能激动剂同时使用（如，右美托咪定）。
麻醉药物、吩噻嗪类药物、抗高血压药物、利尿药与地西泮可增强阿替洛尔的低血压效应。
一般禁止与钙离子通道阻滞剂合用，因为有心动过缓、低血压、心力衰竭与房室阻滞的风险。
以下可增强阿替洛尔的代谢：
甲状腺素，因此对于那些正接受着降低循环总甲状腺素的药物的甲亢患猫中应对阿替洛尔的剂量做出调整。
可增强肝脏代谢的药物（如，苯巴比妥）
阿替洛尔可能会阻断茶碱的支气管扩张作用。
阿替洛尔可能会增强胰岛素的降血糖作用。
普萘洛尔Propranolol
普萘洛尔是β-肾上腺素能受体阻断剂。为β1与β2肾上腺素能受体的非选择性、竞争性阻滞剂，可使心率减慢、减慢AVN传导、并延长AVN不应期，见表17.5。普萘洛尔可能适用于犬猫室上性与室性心律不齐的治疗、可终止依赖AVN的室上性心律不齐、并可用于心房纤颤中的心率控制。近些年来，由于选择性β-阻滞剂（如，阿替洛尔）的出现，普萘洛尔的使用正逐渐变得越来越少。
药代动力学
普萘洛尔是亲脂性的，有很强的首过效应，口服生物利用度较低，和阿替洛尔相比半衰期较短（1.5-2h）。高剂量下口服生物利用度会升高，因为此时肝酶达到了饱和，此外肝脏血流量降低时半衰期也会升高，如右心衰竭。
剂量
在紧急治疗儿茶酚胺诱导的心律不齐时（如，嗜铬细胞瘤），有报道犬中可使用0.02-0.08mg/kgIV的剂量，在心力衰竭动物中建议使用更低剂量。静脉注射后则为0.2-0.8mg/kgPOq8-12h。由于静脉注射没有首过效应，因此IV剂量约为口服的1/10。
在猫中，建立使用较低的IV剂量，即0.02-0.06mg/kg缓慢静推直到起效。
普萘洛尔的推荐起始口服剂量为犬0.1-0.5mg/kgPOq8h，猫为2.5mg/猫POq8-12h，随后逐渐增加剂量直到起效，最高剂量可达1.5mg/kgPOq8h（犬）与10mg（猫）。已有研究以0.1-0.5mg/kgPOq8h的剂量将普萘洛尔用于心房纤颤的治疗。有研究称在治疗室上性或室性心律不齐时普萘洛尔的最高剂量可达2mg/kgPOq8h，不过目前对于这两种心律不齐有效果更好的药物。
不良反应
普萘洛尔在低剂量下几乎没有负性肌力作用，但在较高剂量下则需要小心，尤其是静脉注射时。心肌功能的抑制可能会导致心血管功能恶化，对于那些患有充血性心力衰竭的动物可能会导致潜在的严重后果。非心脏的不良反应不太常见，且主要与β2受体阻断有关，包括：血管收缩、支气管收缩、以及胰岛素释放抑制。与其他β-阻断剂类似，普萘洛尔可能会加剧房室阻滞并降低辅助性起搏细胞的起搏频率；因此，普萘洛尔禁用于房室阻滞以及窦房结功能不全。
其他抑制心肌力量的药物可加重低血压效应，包括麻醉药物、吩噻嗪类药物、抗高血压药物、利尿药以及地西泮。
相互作用
口服氢氧化铝可降低普萘洛尔的吸收。
西咪替丁可能会降低普萘洛尔的代谢
苯巴比妥或苯妥英引起的肝酶诱导可增加普萘洛尔的代谢。
普萘洛尔可降低利多卡因的清除率，因此会增加利多卡因毒性的风险。
在糖尿病动物中，胰岛素的需求量可能会降低，因为普萘洛尔可能会增强胰岛素的降血糖作用。
艾司洛尔Esmolol
艾司洛尔是一种β1-选择性阻滞剂，因红细胞酯酶的快速代谢而具有超短效应。32给药后可在5-30分钟内达到稳定期，具体取决于是否给予了负荷剂量，在推注完毕后20分钟内药效就会退去。
和其他β-阻滞剂一样的是，艾司洛尔会降低心率、抑制房室结传导，并降低心肌需氧量。
艾司洛尔适用于犬猫的室上性心动过速的急性期治疗，并可降低心房纤颤中的较高的室性心律。艾司洛尔还可以用于治疗室性心律不齐，但对于犬而言其他药物通常是更好的选择，如I类或III类药物。较短的作用持续时间对临床上评估使用β-阻滞剂是否能改善心律不齐十分有用。
剂量
在犬中，艾司洛尔的剂量为25-μg/kg/min持续滴注，先从低剂量开始，随后逐渐加量到起效即可。13在犬中可以使用0.05-0.5mg/kgIV5分钟推完的负荷剂量来更快地达到稳定期。13
不良反应
视剂量与负荷容量的不同，艾司洛尔可能会导致心肌抑制的副作用，对于有显著心肌或瓣膜功能不全的动物应避免使用高剂量。不良反应包括心动过缓、房室阻滞、低血压、晕厥、低血糖、支气管炎和腹泻。艾司洛尔是亲脂性的，可透过中枢神经系统，可能会继发精神不振与嗜睡。艾司洛尔可降低肾小球滤过，从而可加重已有的肾功能障碍。
相互作用
其他的可抑制心肌功能的药物均可加重艾司洛尔的低血压效应，包括麻醉药、吩噻嗪类药物、抗高血压药、利尿剂和地西泮。不建议同时使用钙离子通道阻断剂，因为两者合用会有心动过速、低血压、严重的可致命的房室阻滞的风险。同时使用地高辛可增加心动过速的风险，特别是艾司洛尔可使血清地高辛浓度升高20%。吗啡与艾司洛尔联用可将艾司洛尔的血药浓度增加50%。艾司洛尔可阻断茶碱的支气管扩张作用。
美托洛尔Metoprolol
美托洛尔是β1-选择性β-阻滞剂。有轶事报道称美托洛尔在某些类型的自主性心房性心动过速中有一定的疗效。此外美托洛尔还被用于治疗由巧克力中毒所引起的心律不齐（见第23章），因为美托洛尔不会减少甲基黄嘌呤的肾脏排泄。33
III类
III类药物通过抑制复极化钾离子电流（IK）来延长动作电位持续时间，从而延迟复极化并延长不应期——在静息心电图上表现为QT间期延长（见表17.6）。不过，III类药物中最常用的索他洛尔和胺碘酮并不是纯粹的III类药物，还具有属于其他抗心律失常药物类别的额外的电生理特性。近些年来这两种药物在兽医临床中的使用越来越普遍。
索他洛尔Sotalol
索他洛尔是一种III类抗心律失常药物，具有额外的非选择性β-阻滞作用。索他洛尔通过延长心房、房室结、旁路和心室的不应期和心室的复极化时间来延长动作电位。34在低剂量时，主要表现为β-阻滞，仅在较高剂量时才能达到显着的III类效应。35索他洛尔具有反向的-使用依赖性，这是一种不太理想的性质——在高心率下，索他洛尔对动作电位的延长效果会消失，从而使得抗心律失常效果消失。
索他洛尔可用于治疗犬的室上性与室性心律不齐，并可控制心房纤颤与心房扑动中的心率。索他洛尔被广泛接受用于拳师犬室性心律不齐治疗的一线用药，因为有研究表明无论是单独使用4,16还是与美西律联合使用17都可以减轻室性心律不齐。索他洛尔与美西律合用同样可有效用于治疗德国牧羊犬的遗传性室性心律不齐。18索他洛尔与美西律的联合使用可降低患遗传性心律不齐的德国牧羊犬的心室异位节律的发生频率，虽然单独使用这两种药物中的任何一种都没有效果，且只接受索他洛尔单独用药的患犬的室性心动过速的发生次数实际上还有所增加。18
索他洛尔与美西律联合使用时，后者可降低索他洛尔的动作电位延长效果，并可降低早期后除极的发生率；因此，同时使用美西律与索他洛尔可显著降低自发性与诱发性电活动。索他洛尔还可增加美西律的血药浓度。18
药代动力学
市售的索他洛尔是d-和l-索他洛尔的外消旋混合物。d-对映体几乎只具有III类药物性质，而l-对映体则同时具有III类药物性质与非选择性β-阻滞性质（II类）。这两种对映体的结合可提高这一药物的安全性与有效性，因为具有纯III类药物性质的d-索他洛尔可增加心肌梗死恢复期病人的死亡率。36
口服给药后，索他洛尔迅速且几乎完全地被吸收，并具有较高的生物利用度。37,38索他洛尔的蛋白质结合率极低，药物几乎完全（高达90%）以原型经尿液排泄；38因此，在肾脏功能不全的动物中索他洛尔的清除率会下降。口服给药后2-4h出现峰值效应。
剂量
犬的剂量为1.5-3.5mg/kgPOq12h4，猫的剂量有的为2mg/kgPOq12h，有的为10-20mgPOq12h。有其他文献报道犬剂量为0.5-3mg/kgPOq12h。13对于心肌功能不全的动物，建议先从低剂量开始使用。
不良反应
索他洛尔的一些不良反应与QT间期延长及其致心律失常作用有关。在低血钾或心动过缓、或人的某些基因倾向性中可能会出现尖端扭转（Torsadesdepointes）。不过，虽然在以犬为模型的研究中有发现索他洛尔有可导致尖端扭转的致心律失常作用，但目前为止在自然发生疾病的临床病例中尚无任何相关的记载。39,40由于β-阻滞作用，可能会出现负性肌力作用与负性变时性效应，因此对于有严重收缩功能不全或同时存在心动过缓性心律不齐的动物应谨慎使用。索他洛尔对心肌功能的影响似乎要比普萘洛尔的更低一些。目前认为索他洛尔的负性肌力作用会被其III类效应的动作电位延长效果所部分抵消。其他可能的不良反应包括低血压、心动过缓、嗜睡、恶心与呕吐。14有轶事报道呈可出现攻击性的行为表现。
相互作用
与拟交感神经药物（如，特布他林和苯丙醇胺）同时使用可同时降低两种药的药效。
同时使用索他洛尔可增强其他药物的心肌抑制效应，如麻醉药物。
同时使用索他洛尔可增强其他药物的低血压效应，如肼苯哒嗪或吩噻嗪类药物。
索他洛尔可能会延长胰岛素治疗的低血糖作用。
胺碘酮Aminodarone
胺碘酮为广谱抗心律失常药物。胺碘酮有结合了所有四类抗心律失常药物作用的独特性质，可用于治疗各种心律失常。胺碘酮被归类为III类药物，但此外胺碘酮还是强的Na+阻断剂（I类）、辅助的钙离子通道阻滞剂（IV类）、还具有α1与β-肾上腺素能受体阻断剂（II类）的性质。胺碘酮的电生理学效应主要为延长心房和心室组织中的动作电位和有效不应期，从而减少复极化异质性，并减缓AVN和旁路通路传导。胺碘酮具有使用依赖性，在较高的心率下更有效。41
胺碘酮适用于治疗室上性与室性心律失常，胺碘酮对心肌收缩性的抑制作用极低。胺碘酮已被用于心房颤动中的心室心率控制，并且还被用于将心房颤动转换为窦性心律。42胺碘酮可减慢旁路通路组织中的传导速度，这意味着胺碘酮可能可以有效治疗房室折返性心动过速。
静脉注射胺碘酮可用于急性治疗室性心动过速或室上性心律不齐，包括犬的急性心房纤颤。43以苯甲醇和聚山梨酯醇80为溶剂的胺碘酮注射液常常会出现包括瘙痒、红斑、皮下水肿、荨麻疹、激动、呼吸急促和低血压在内的不良反应，44,45不过目前也有一些规格的胺碘酮不含有这两种溶剂成分。46
药代动力学
胺碘酮的药代动力学特性比较复杂。胺碘酮具有高度脂溶性，肠道吸收缓慢且不完全（30~50%），在心肌脂肪组织、肺脏和肝脏中分布缓慢但广泛。活性代谢物N-去乙基胺碘酮的浓度会随着长期给药而增加，这进一步导致了胺碘酮的复杂药代动力学。给药数周后胺碘酮可达到稳定的血清浓度和组织浓度。长期给药时胺碘酮的清除率也会减少；单剂量后血浆半衰期为7.5小时，但重复给药后可增加至3.2天。47胺碘酮在犬中的治疗浓度范围尚无明确定义，可能在0.5~2mg/mL之间。48停药后胺碘酮可迅速从血浆中清除，47但胺碘酮在外周组织中的蓄积（如心肌组织与脂肪组织）使得其完全清除变得非常缓慢，可以持续数周时间。如果需要中断治疗的话这点可能会带来一些问题。
剂量
在犬中使用胺碘酮时通常以8-10mg/kgPOq12h的口服负荷剂量开始，持续1周，随后为5-10mg/kgPOq24h。49也有报道犬的剂量可为5-7.5mg/kgPOq24h，不需要负荷剂量。48另一个来源的报告则称犬的口服负荷剂量为10-15mg/kgPOq12h，然后降至7.5mg/kgPOq12h持续14天，最后降至5-7.5mgPOq24。13
胺碘酮水溶液可用于犬静脉注射，剂量为2mg/kg，静脉团注，10分钟推注完毕，随后为0.8mg/kg/h的持续滴注，滴注6h后降至0.4mg/kg/h。46
不良反应
胺碘酮的主要限制在于其潜在的毒性。在犬中，肝脏疾病（有症状或无症状的肝酶活性升高）与甲状腺功能不全是最常见的用药考虑因素，但胃肠道疾病、中性粒细胞减少症与贫血也有可能会出现。51根据一项报告，胺碘酮在杜宾犬中常常可导致不良反应，主要包括剂量相关性与可逆性肝毒性。52不过，另外一项包括了多个不同犬种的研究则报道称胺碘酮的不良反应不太常见。48鉴于潜在的肝毒性，在治疗期间应采集血液定期评估动物的肝脏指标与胆汁酸水平——例如，可在开始治疗前、治疗的第1个月、第3个月、以及以后的每3个月监测一次肝脏情况，如果临床上对动物肝脏情况有担忧的话监测的频率可以更高一些。
胺碘酮可能会导致甲状腺功能不全，目前对于这点有多种假设性的机制：
胺碘酮和/或N-去乙基胺碘酮可抑制甲状腺素（T4）形成三碘甲腺原氨酸（T3）的外周转化。
抑制细胞摄取T4与T3。
抑制T3与细胞核受体的结合。
其中，第二种与第三种机制被认为要比第一种更重要。不过，虽然接受胺碘酮治疗的患犬可出现T4水平降低，但因此导致的临床甲状腺机能减退并不常见。
相互作用
胺碘酮可增加抗凝血及、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、环孢素、地高辛、利多卡因、甲氨蝶呤、奎尼丁和茶碱的血药浓度。
西咪替丁可增加胺碘酮的血药浓度。
决奈达隆Dronedarone
决奈达隆是胺碘酮的非离子型类似物，用于治疗人类患者的心房纤颤与心房扑动。像胺碘酮一样，决奈达隆也是钾、钙、钠的离子通道阻滞剂，同时具有抗肾上腺素能作用。53目前，有关决奈达隆的兽医药物研究数据比较有限——一项健康犬的研究表明，在20mg/kgPOq12h的剂量下决奈达隆可产生负性传导作用，同时对心脏功能的影响极低，54在麻醉犬中，静脉注射决奈达隆可产生负性传导作用、收缩变力作用与变松（lusitropy）作用。55,56
其他III类药物
其他的III类药物包括溴苄胺（bretylium）、伊布利特（ibutilide）、多非利特（dofetilide），但在兽医中极少使用。溴苄胺可能适用于其他药物无效、或存在心室纤颤的风险时的致命性室性心动过速。伊布利特与多非利特均为较纯粹的III类药物，用于人的心房扑动与心房纤颤逆转，但这两种药物在兽医患病动物中的疗效和安全性尚不明确。
IV类
钙离子通道可降低多种组织中的跨细胞膜钙离子内流。这些药物的抗心律失常作用与血管作用与其对慢L型钙离子通道的阻滞有关。这些通道参与心肌组织与血管平滑肌组织收缩时的兴奋-收缩耦连。
钙离子通道阻滞剂有以下两种亚型：
二氢吡啶（如，氨氯地平、硝苯地平），主要为血管作用，无显著的电生理效应。
非二氢吡啶（如，维拉帕米、地尔硫卓），具有抗心律失常和血管作用，特别适用于控制那些由依赖钙离子内流的组织所导致的心律失常（如，窦房结与房室结）。
地尔硫卓与维拉帕米是兽医临床中最常用的钙离子通道阻滞剂。这两种药可降低窦房结中起搏细胞的去极化率，此外更重要的是还可降低窦房结与AVN的传导速度，见表17.7。这些药物还可以产生一定程度的血管舒张作用，虽然其作用强度要比二氢吡啶类药物低得多。这可能是为什么使用这些药物的时候心率不会下降的原因，有些情况下甚至可能由于反射性自主反应而出现心率升高的表现（维拉帕米）。57这些药物对房室结的效应在室上性心律不齐中更具备临床意义，这些药物可能会中断房室结依赖性折返性心律不齐，或减缓房室结传导速度，从而降低室性心率。
钙离子通道阻滞剂可降低收缩性，因此对于有心肌功能不全的动物应谨慎使用。此外钙通道阻滞剂禁用于有传导异常（房室阻滞）、心动过缓、或其他类型的窦房结功能不全（病窦综合征）的动物。不良反应包括心动过缓、低血压、嗜睡与厌食。
地尔硫卓Diltiazem
地尔硫卓是一种苯并硫氮平型钙通道阻滞剂，可减缓房室传导。地尔硫卓还会导致轻微的外周和冠状动脉血管舒张。58地尔硫卓通常用于终止或降低心室对室上性心律不齐的反应率。许多兽医心脏病学专家都会将地尔硫卓用作心房纤颤心率控制的首选药物，可单独使用或与地高辛合用。研究表明，在管理心房纤颤时，地尔硫卓与地高辛合用要比单独使用任何一种都更为有效。59
药代动力学
地尔硫卓在口服给药后2小时内达到其峰值效果，作用时间可持续至少6小时。58地尔硫卓在肝脏中代谢产生活性代谢物58，后者可延长其作用时间，且肝肠循环可使给药后3~4小时出现第二次血药浓度峰值。60
在犬中常常会使用改良缓释剂型来减少给药次数。这些药物在猫中具有高度可变的药代动力学，可能会导致药效不足或不良反应；因此，建议在猫中使用常规的需要多次给药的短效药物。
剂量
急性治疗室上性快速性心律不齐：0.05-0.25mg/kg1-5分钟内静脉注射，如果需要的话可以以5分钟为间隔时间重复给药。可以谨慎地将剂量提升至0.75mg/kg的总剂量。14,62,63猫的推荐剂量为0.-0.35mg/kg缓慢静脉团注。64另一个报道则建议更低的剂量：0.05-0.25mg/kg1-2分钟内静脉注射。13在犬猫中，静脉团注完毕后可给予持续滴注，速度为2-6μg/kg/min。
犬室上性快速性心律不齐的长期治疗：1-4mg/kgPOq8h（普通剂型）或3-5mg/kgPOq12h（缓释剂型）。49,59,62对于有收缩功能不全的动物应避免使用过高的剂量。猫的推荐剂量为1-2.5mg/kgPOq8h。63,64
不良反应
地尔硫卓的不良反应包括恶心、厌食、呕吐、腹泻、心动过缓或传导异常（房室阻滞）。地尔硫卓的负性肌力作用比较有限，但对于心力衰竭的动物仍应谨慎使用。地尔硫卓禁用于患有动过缓、传导异常或病窦综合征的动物。
相互作用：
同时给予地尔硫卓和β-肾上腺素能阻滞剂可导致明显的负性肌力作用和变时作用；因此不建议这样做。
饲喂钙盐和维生素D可降低地尔硫卓的药效。
西咪替丁可抑制地尔硫卓的代谢。
地尔硫卓给药对地高辛血药浓度有一定的影响。
地尔硫卓可增强茶碱的作用。
地尔硫卓可取代血浆蛋白中的高度蛋白质结合药物。
地尔硫卓可能会增加细胞内长春新碱的浓度。
维拉帕米Verapamil
维拉帕米是一种苯基烷基胺，是钙通道阻滞剂的原型。与地尔硫卓类似，维拉帕米也可降低窦性心律，且可减缓房室结传导并延长房室结的不应期。由于其对房室结的影响，维拉帕米主要用于静脉注射急性治疗室上性心律失常，以终止折返性心律不齐或减缓心室反应率。
药代动力学
虽然口服后吸收良好，但由于显著的首过效应维拉帕米的生物利用度比较低。静脉注射给药后的半衰期在1.7-3.7小时之间。58
剂量。
犬中静脉注射的剂量范围为0.05-0.15mg/kg，在10-30分钟内通过ECG监测缓慢地以0.05mg/kg的剂量给药。可以使用更低的剂量，0.mg/kgIVq5min，按5-10分钟的间隔时间重复给药剂量，最多四次。13,65在犬中可以给予2-10μg/kg/min的持续滴注以形成连续的药物效果。犬的口服推荐剂量为0.5-1.0mg/kgPOq8h58或最高可达3.0mg/kgPOq8h。13
在猫中，可以给予0.mg/kg的剂量，5分钟内缓慢静推，并视情况可每5分钟重复一次，最多8次。
不良反应
维拉帕米的不良反应与使用前的注意事项和地尔硫卓的类似。维拉帕米可能会导致低血压、心动过缓与房室阻滞，在给药期间的密切监护十分重要。同时使用维拉帕米与β-阻滞剂或利多卡因可能会导致严重的心血管抑制。66维拉帕米同样会增加地高辛的血药浓度。
相互作用
与地尔硫卓大致相似。
由于潜在的负性变时性和变力作用，不建议与β受体阻滞剂结合使用。
与钠通道阻滞剂共同给药可能导致心血管抑制和低血压。
饲喂钙盐和维生素D可降低维拉帕米的药效。
西咪替可丁抑制维拉帕米的代谢。
维拉帕米给药可能会增加血清地高辛浓度。
维拉帕米可增强茶碱的作用。
维拉帕米可能会增加细胞内长春新碱的浓度。
其他抗心律失常药物
心脏糖苷：地高辛CardiacGlycosides:Digoxin
目前，洋地黄糖苷在兽医中几乎只用于心房纤颤的心率控制。过去曾被以正性肌力药物用于治疗其他的室上性心律不齐。地高辛的变力作用是由其对Na+/K+ATP酶泵的抑制所带来的，可使细胞内钠离子浓度升高。通过Ca2+/Na+交换蛋白可将钠离子与胞外的钙离子交换，从而升高胞内钙离子浓度。胞内钙离子浓度的升高可带来轻度的正性肌力作用。不过，胞内钙离子浓度升高同样会有潜在的致心律失常作用。
地高辛的主要抗心律失常作用是通过交感神经抑制和副交感神经作用来介导的。这些作用可导致：
心率降低
房室结传导速度下降
房室结不应期延长
抑制心房的自动节律性。67
当与地尔硫卓59或β-阻滞剂联合使用时，地高辛可有效降低心房纤颤的心室心率。
剂量
犬的推荐地高辛剂量为2.5-3μg/kgPOq12h。对于体重超过20kg的动物，可使用体表面积0.22mg/m2来计算剂量。总剂量不应超过0.25mg/犬的最大剂量。地高辛很少用于猫，如果使用的话可给予0.mg片剂的1/8~1/4，并密切监护有无中毒表现。含有酒精的酏剂在猫中的耐受性一般都很差。64
不良反应
洋地黄毒性可能会导致神经系统、胃肠道或心脏组织。较窄的治疗-中毒窗口和剂量与血清浓度之间较差的相关性可能会使地高辛中毒更容易出现，因此强烈建议进行血药浓度监测。应在最后一次给药后至少6~8小时后、以及开始治疗超过六天后测定血清浓度。目前的推荐血清浓度为0.8-1.2ng/mL。68最初剂量应视临床反应而定，最后的话只要能达到期待的临床效果（如，心房纤颤中心室心率的下降程度足够），剂量越低越好，为避免中毒的出现血药浓度不应超过推荐治疗范围。中毒的第一症状可能是胃肠道症状，如腹泻、呕吐、厌食等。心脏毒性可能表现为传导异常，如房室阻滞、束支阻滞、以及心房或心室折返性心律不齐。由于胞内钙离子浓度升高，可能会出现Triggered心律不齐（延迟后除极，见第六章）。
相互作用
如果同时使用抗酸剂、化疗药物（例如环磷酰胺，阿糖胞苷，多柔比星和长春新碱）和西咪替丁，则胃肠道中地高辛的吸收会减少。
同时给予胺碘酮、抗毒蕈碱、地西泮、红霉素、袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、土霉素、奎尼丁和维拉帕米可以增加地高辛血清水平并减少清除率。
螺内酯对地高辛浓度水平有程度不定的影响。
腺苷Adenosine
腺苷是一种内源性核苷，在人医中用于终止室上性心律失常。它通过减慢房室结传导，恢复依赖于房室结的心律失常的窦性心律来发挥作用。腺苷需要快速静脉注射，14最好使用中央静脉，腺苷在犬中似乎是无效的，即使剂量比人的高很多也似乎效果不明显。69对于这类心律失常，艾司洛尔、地尔硫卓或维拉帕米更适用于犬。
ω-3脂肪酸Omega-3FattyAcids
最新观点已提倡使用ω-3脂肪酸作为预防和治疗室性心律失常的辅助疗法。一项关于致心律失常性心肌病的拳师犬的研究显示，使用二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）可减少室性早搏波群（VPCs）的数量，这提示ω-3脂肪酸对该品种有一定的益处，70，但是目前为止还没有兽医研究能够强烈支持ω-3脂肪酸作为抗心律失常药物的有效性。
镁Magnesium
镁是Na+/K+ATP酶泵以及钾离子通道正常功能所必需的。镁可能具有生理性钙离子通道阻滞剂的作用，静脉注射可能会使心率下降，且极少延长PR间期。有报道低镁血症是室性心律不齐的风险因素之一，因为低镁血症可缩短动作电位振幅与持续时间，此外还可影响静息膜电位，从而使细胞更容易出现自发性自动自律性。如果确定存在低镁血症，则应给予静脉注射氯化镁（0.3mEq/kg），10min推注完毕，随后以0.2mEq/kg/h的速度持续滴注，将血清镁离子浓度维持在1.5-2.4mEq/L。
缓慢性心律失常的治疗
如第七章所述，抗胆碱药物如阿托品等可用于诊断与治疗缓慢性心律失常。丙胺太林（Propantheline）也是抗胆碱药物的一种，犬的剂量为0.2-0.5mg/kgPOq8-12h。消除迷走神经兴奋的药物（Vagolyticdrugs）可导致包括瞳孔散大、便秘、口感、干燥性角膜结膜炎等在内的不良反应。
拟交感神经药物也可用于治疗缓慢性心律失常。有报道异丙肾上腺素可用于治疗因心脏起搏器植入手术而麻醉的犬的术中严重缓慢性心律失常。异丙肾上腺素是一种非选择性纯β-激动剂，可提高窦房结和其他辅助性起搏细胞的放电率。犬的建议剂量为0.05-0.2μg/kg/min，但由于异丙肾上腺素存在致快速性心律失常的风险，因此使用时逐渐加量到能达到效果的最低有效剂量即可。
β-2激动剂可用于治疗缓慢性心律失常。特布他林可有效治疗迷走神经介导的窦性心率过缓。犬的剂量为1.25-5mg/犬POq8-12h；如果是肠外给药的话，则为0.01mg/kgIM/IV/SCq4h。猫的剂量为0.-1.25mg/猫POq8-12h，或0.01mg/kgIM/IV/SCq4h。不良反应包括烦躁不安、气喘、胃肠道不适与细微的肌肉震颤。
茶碱是甲基黄嘌呤衍生物，可抑制磷酸二酯酶并抑制前列腺素的合成、调节钙离子流动与胞内钙离子分布、并拮抗腺苷。茶碱对心肌组织具有一定的正性变时作用与正性肌力作用。犬的剂量为20mg/kgPOq24h。不良反应包括烦躁不安、气喘、恶心、呕吐、腹泻、多饮、多尿、抽动与抽搐。
——GuidetoCanineandFelineElectrocardiography
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