窦性心律
人体右心房上有一个特殊的小结节，由特殊的细胞构成，叫做窦房结。它可以自动地、有节律地产生电流，电流按传导组织的顺序传送到心脏的各个部位，从而引起心肌细胞的收缩和舒张。人体正常的心跳就是从这里发出的，这就是“心脏起搏点”。窦房结每发生1次冲动，心脏就跳动1次，在医学上称为“窦性心律”。
本文中，我们尝试通过一个生活中的例子，来勾勒心律失常的轮廓。在中国缺水地区的农村，有一种叫做“水车”的取水工具，人们通过推动转盘，将水从低处引至高处灌溉农田。这种大型水利设备一般需要几十名工人共同参与。
其中的每个工人就像是一个心肌细胞，在第一线直接推动水车的，我们称之为心室肌细胞。这么多人在一起工作，必须要有一个人来发号施令，协调大家步调一致，水车才能像一个方向转动完成取水的工作。这个发号施令的人，我们叫做“司令”，在心脏中我们称之为“起搏点”。正常人的起搏点在窦房结。在窦房结的命令下，心肌有规律的收缩，我们称之为窦性心律。
在各种因素的影响下，如交感神经系统亢进，内环境紊乱等，“司令”的工作受到影响，发出命令的频率可能快、也可能慢。但心脏还“司令”的领导下工作，我们称之为“窦性心律不齐”。“司令”的命令需要通过“传令兵”才能传达到每个心肌细胞。心脏内有一些细胞分化为这种“传令兵”，它们的主要工作就是把起搏点的冲动传导到参与收缩的心肌细胞，从而产生收缩。传导异常可以导致多种多样的心律失常。如果“传令兵”办事时总是拖拖拉拉，或者干脆私自将“司令”的命令给隐藏起来，可能导致水车的转动节奏减慢甚至暂时停止，我们称之为传导阻滞。
如果“传令兵”在向前方传递命令时，还向其他方向传递命令，而这个命令在“传令兵”中绕了一圈，又转了回来，我们称之为折返。这时候推水车的工人就惨了。“司令官”本来是令行禁止，可由于存在折返，不停的有循环的命令传过来，他们就不停的在推水车，水车的速度增快。发生在心房或房室结的折返，我们成为室上性心动过速。但有时因为转动的速度太快，水车的水槽来不及盛水，总体取水量反而减少。临床上看到的就是心率增加但心排血量下降。有的时候，因为不止有一个“传令兵”，工人们可能会受到主渠道之外的小道消息影响，工作节奏或快或慢，同样可以影响取水（心排血量），我们称之为旁路传导。
在正常情况下，窦房结是天生的“司令”。但总有些人认为“王侯将相，宁有种乎？”在一定的条件下，他们总要抢夺话语权，影响水车的工作节奏，我们称之为异位起搏点。如果这个抢夺话语权的人发生在“司令部大院”，对众多工人而言，接到的仍然上级传达的命令，因此工作的状态基本不变。我们称之为房性早搏。如果“司令部大院”里面很多人都随便发布命令，而工人们（心室肌）对接到的任何一个上级领导的命令都要服从，因此心跳的节律，强弱都没有任何规律，我们称之为心房纤颤。
如果工人们（心室肌）在某些情况下——如饥寒交迫（缺血、缺氧）、内环境紊乱（高钾血症）——根本就不想听从上级领导的命令，却争相发布号令，就会发生室性心律失常。如果只有一个或几个异己分子，但“司令”还依旧控制着大局，也就是说水车转动的基本节律还在，可能发生仅仅室性早搏。如果异己分子们成功抢夺了话语权，掌握了水车的节奏；或者“司令部”的命令通过病态的“传令兵”在心室内发生了折返，都有可能发生室性心动过速。此时，水车的取水效率会大大下降。但这还不是最危险的时候。如果每个异己分子都不能掌握主要节奏，各个人自行其事，转盘不能向一个方向转动，心肌也不能形成一个有效的收缩，我们称之为室性纤颤。还有一种情况，工人们既没有听到来自“司令部”的声音，在一定时间内，也没有其他人站出来号令大家，因此心室肌干脆不工作了，我们称之为心室静止。无论是心室纤颤还是心室静止，水车都完全失去了取水功能。临床表现就是血液循环停止，心脏、大脑等重要脏器没有血液灌注，随时可能发展至猝死，是最危急的心脏疾病，需要立即心肺复苏。
凡是由于窦房结自律性改变而引起的心律失常称为窦性心律失常。影响窦房结自律性改变的有神经因素和体液因素及窦房结自身的因素，但主要的因素是神经因素和体液因素两种，只有少数情况下窦房结自律性的改变是由于窦房结本身的器质性损害引起。在神经因素中，主要是迷走神经的影响，其次是受交感神经的影响。因此，在情绪激动、体力活动、餐后及发热时均可引起心动过速。同样，一些体液因素也能影响窦房结的自律性而引起窦性心律失常。（1）窦性心动过缓如心率不低于每分种50次，无症状者，无需治疗。（2）如心率低于每分钟40次，且出现症状者可用提高心率药物（如阿托品、麻黄素或异丙肾上腺素）。（3）显著窦性心动过缓伴窦性停搏且出现晕厥者可考虑安装人工心脏起搏器。（4）原发病治疗。
心律失常还包括房性心律失常，室性心律失常。
看既往病史和原发病 如果心律失常为首次发作，本人既往健康，未患过心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进等疾病，则多为非器质性的，或程度较轻，可观察一段时间。若为多次、反复发作，本人又患过心脏病、糖尿病、高血压病、动脉硬化或高脂血症、甲状腺功能亢进等重要疾病，则多为器质性的。
看发作诱因 如果心律失常是在情绪激动、重体力劳动、剧烈运动和发热时出现，或在大量饮酒、饮茶、喝咖啡、连续吸烟、服用某些药物（如阿托品、洋地黄、奎尼丁）之后出现，则属于正常现象。相反，若查不出明显诱因，则应进一步查清原因。
看起病快慢及持续时间 一般说来，心律失常若起病迅猛且持续时间较长，则多表现病情较急、较重，应及早就医。相反，若起病较缓、持续时间短，则多提示病情较轻，可观察一段时间。
看频发或偶发 心律失常发作的频率与病情轻重关系密切。若发作不频，如早跳等每分钟在5次以下，多提示病情较轻；若每分钟在5次以上或更多，则提示病情较重，不可掉以轻心。
看伴有症状 有无伴发症状是判断心律失常轻重缓急的重要指标。
若发作时伴有头晕、胸闷、胸痛、气急、多汗、颜面苍白或青紫、四肢发冷、抽搐、昏厥等，则提示病情较重、较急，多由器质性病变所致，不容忽视，应立即就医。
看检查结果及血压情况 如果发现心律不齐患者的血脂、血黏度、血胆固醇明显增高，或血压显著增高，同时年龄又偏大，应提高警惕，要考虑心血管病变的可能，及早进行全面、系统检查。
看心电图检查结果 凡曾经出现过非生理性心律失常者，都应进行心电图检查。最好做一次动态心电图，持续观察24小时而未发现异常者，则基本上可以排除器质性心律失常。相反，若心电图明显异常，则不可掉以轻心。
心律失常的病因相当复杂，对其确诊和治疗，必须由有经验的内科医生，尤其是心血管病专科医生进行。
作者张森：医学硕士，哈医大四院心内科电生理二病区
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