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特刊连载张树龙心房颤动导管消融治疗再思考

导读

　　由方丕华教授担任主编的《第十二届全国心律失常与心电学新进展研讨会》特刊，已经出版发行。小编将为您奉上本期特刊的全部文章，精彩好文连载中……

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张树龙

医院

生理学博士，教授，研究生导师，医院心脏中心主任兼心内科主任...

心房颤动导管消融治疗再思考

　　导管消融包括常见的射频消融及冷冻消融，是目前房颤消融的常用手段，目前最新指南阵发性房颤为I类推荐，对于结构性病变的持续性房颤也是IIa类推荐。PVI（环肺静脉隔离）仍被公认为房颤消融的基石策略，而扩展消融范围则与房颤维持机制的结构重构与电生理电重构相关，房颤射频消融多采用较为程序性的术式，但是长期随访的结果并不理想，特别是对于持续性房颤，因而本文对于导管消融治疗房颤存在的问题进行评价，对治疗策略进行思考。

一、心房颤动是其他疾病的表象还是孤立性疾病?

　　房颤病因复杂，至今未能研究明确定论，不同的调查所列房颤病因不尽相同，但最新研究显示，房颤与许多心血管危险因素关系密切，对其干预可获得意外效果。

　　众所周知，睡眠呼吸暂停综合征与房颤密切相关，其房颤发生率明显升高，研究表明睡眠呼吸暂停综合征因其呼吸暂停时的交感瞬时兴奋，左房内压血压升高及炎性介质充盈造成左房重构及内径增加，从而增加房颤的发生风险和导管消融术后复发风险。有文献报道称睡眠呼吸暂停综合征合并房颤患者进行和不进行呼吸干预，其一年后房颤复发率分别为80％和40％，Adam等人在年做了一项前瞻性研究，他将房颤合并睡眠呼吸暂停综合征的患者随机分为两组，分别进行正压通气治疗和对照组未进行治疗，随访其行PVI后一年的成功率，发现两组房颤成功率分别为(71.9％vs.36.7％;p=0.01)，并且未进行疾病干预的房颤患者其行PVI术后复发率与未行PVI单纯予药物复率的患者结果相同。这提示我们房颤与睡眠呼吸暂停综合征之间的关系并不十分明确，单纯行肺静脉隔离而未进行疾病干预其结果与单纯药物治疗结果相当，而予疾病干预则可大大提高手术成功率。

　　多份文献报道均显示糖尿病可增加房颤患病几率，然而房颤预期可能与其能增加左房炎性反应有关，而近期研究结果表明，糖尿病亦可影响房颤复发率。?Lu等人连续纳入名房颤合并2型糖尿病的房颤患者，进行初次环肺静脉隔离术治疗房颤，平均随访一年发现，其房颤复发率高达40％，多变量回归分析显示糖化血红蛋白越高的患者其房颤复发率越高(p?=?0.).另有文献报道发现房颤合并糖尿病患者，其糖化血红蛋白每升高百分之一，房颤复发率就增加13％。并且其房颤手术成功率远低于预期结果。

　　冠心病为房颤的重要危险因素，其出发机制可能为缺血心肌变性有关，有文献报道称房颤患者中合并冠心病的占到20％，因此及时的冠脉再灌注治疗可能为房颤的减少生奠定基础，国内亦有报道通过介入左回旋支使持续性房颤恢复窦率的先例。

　　肥胖与房颤关系复杂，互为表里，在ARIC(AtherosclerosisRiskInCommunities)study(N?14,)研究中17％的房颤患者由肥胖或者体重超标引起，WHS(Women’sHealthStudy)(N?34,)，也得出BMI每增加1％，房颤易感性即增加5％的结论。而治疗肥胖亦可使房颤风险大大降低，Abed[9]等人通过对随机分组名肥胖合并房颤患者，实验组通过干预房颤患者的体重，6个月后多因素结果分析显示，不管是房颤的持续时间(下降分钟VS增加分钟,P?=?.)、发作次数(2.5次VS无变化,P?=?.01)还是房颤的严重程度(8.4分and1.7分,P??.)实验组都明显下降。

　　文献表明房颤还可能由其他心律失常引起，如预激综合征、房室结折返性心动过速、心房异位心动过速等，而单纯导管消融此心律失常后亦可使房颤消失。

　　综上，单纯治疗房颤，并行房颤手术有可能并不能使房颤治愈，而仅仅是治愈了疾病的表象，其疾病的本质依旧存在，仍有很高几率复发。我们是否可以得出这样一个结论，任何房颤都并非一个孤立性疾病，而是疾病的表象，因此单纯治疗房颤可能并不能治愈房颤。

二、房颤射频消融的思考

　　目前房颤的触发机制及维持机制尚存在很多争论，根据其触发机制房颤消融的术式主要包括以下几种：环肺静脉电隔离(CPVI)、线性消融、心房复杂碎裂电位(CFAE)消融、转子(Rotor)消融及左心耳消融。

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