04
实验室检查
（二）检查与治疗一
心衰诊断首选超声心动图（UCG），用于心室的收缩和舒张。
急慢性心衰都首选UCG，心衰诊断的金标准是心导管检查，但考试时一般不出（太复杂），若出现的话还是要选心导管检查！
本章常考首选检查或金标准、银标准（必须记住，每年都考，至少2分）
①所有的心脏瓣膜病（二狭、二闭、主狭、主闭等）、心肌病、心包积液诊断的金标准：超声心动图（UCG）。
②心衰诊断的金标准：心导管测心功能（心指教）；银标准：超声心动图
③感染性心内膜炎金标准：血培养；银标准：UCG。
④心脏骤停的金标准：大动脉搏动消失。
⑤所有的血管性疾病、冠心病诊断金标准：冠脉造影。
⑥所有的心律失常金标准：心电图（ECG）。
1、收缩功能：评价心脏：功能的主要指标是射血分数（EF）。记忆技巧：（两个在一起的——距离近—收缩）。①正常左室射血分数（LVEF）50%，运动时至少增加5%；②右心室射血分数（RVEF）应40%。
2、舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A。
记忆技巧：恩爱（E/A）舒服（舒张功能），。心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，正常时E/A1.2
3、血浆脑利钠肽（BNP）测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。
4、心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅BNP分泌增加，ANP的分泌也明显增加，使血浆中ANP及BNP水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。
（三）治疗一
1、首先控制感染。消除诱因抗感染。
2、一般治疗：限制水摄入，对严重心衰患者24h液体摄入量小于?ml。
3、药物治疗（先利尿后强心）；注意：单纯性右心衰应该先强心，后利尿，而左心衰刚好相反，需要先利尿后强心，注意做题时的区别，这与左右心室的功能及解剖学差异有关，人们常说治疗左心衰的方法是强心、利尿、扩血管。
心衰治疗的三大药：
①首先利尿剂（降低前负荷）；②ACEI（引起干咳）或ARB（降低前后负荷）③β受体阻滞剂（减弱收缩力、减慢心率—氧耗量降低
（1）利尿剂：首选。所有利尿剂都可以导致低钠。
①噻嗪类：痛风患者和高血糖患者禁用（可引起高尿酸血症和高血糖）。
②速尿：降低有效循环血量（容量下降），故减轻前负荷。
③螺内酯（安体舒通）：保钾利尿，故高钾禁用。
（2）血管扩张剂:
1）硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。
适应症:①高血压引起的急性左心衰；②晚期心力衰竭患者。起始剂量0.3ug/（Kg.min），最大不超过10ug/（Kg.min）。最常见的副作用是低血压，要与多巴酚丁胺合用。
硝普钠----心衰伴有高血压治疗金标准（首选）；降低前、后负荷（轻轻松松都拿下----全来了）。
2）硝酸酯类（硝酸甘油）：主要扩张静脉和肺小动脉和冠状动脉，降低前负荷。初始滴速为10ug/min。
3）酚妥拉明：主要扩张动脉，降低后负荷。
（3）正性肌力药：（洋地黄类，口服地高辛、注射西地兰，前者起效慢，后者作用迅速）
1）适应症:为减慢心室率药物，不能用于复律。
①心衰+房颤=洋地黄（西地兰）；②心衰+心脏扩大=洋地黄（西地兰）。★★★★
经常出题，只要心衰的患者合并房颤，看都不用看，直接选洋地黄类药物。心衰伴房颤、心腔扩大金标准药物（首选）—洋地黄，这点常常考！房颤判断标准：第一心音强弱不等、心室率绝对不齐、脉搏短绌（即脉率与心率不相等，脉率小于心率）（“三不”有其一即房颤）。
2）禁忌症:（每年必考1分）★★★★
①预激合并房颤；②二度或高度房室传导阻滞；③病窦；④单纯性舒张性，如肥厚型心肌病；⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者；⑥急性心梗24小时内，除非合并房颤或（和）心腔扩大；⑦洋地黄中毒或过敏时；⑧血钾低于3.5mmol/L；⑨心率低于60次/分（洋地黄可抑制传导，减慢心室率）。
记忆技巧1:“肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该，低钾缓率也不该”
记忆技:2:只考“急死肥鱼不能吃”。“急（急性心梗）死（房室传导阻滞）肥（肥厚梗阻性心肌病）鱼（预激），不能吃。
3）洋地黄中毒的表现：（必考点）
①心律失常：最常见的心电图表现：室性期前收缩（室早），其中室早二联率最常见。快速性心律失常+房室传导阻滞最具特异性；即特征性表现：“有快（快速心律失常）有慢（房室传导阻滞）
②消化系统：厌食是最早表现，恶心、呕吐；
③中枢神经系统症状：黄视、绿视；一定是中毒。
④心电图：快速房性心律失常伴传导阻滞，伴有ST?T改变鱼钩样改变。
改变只有“鱼钩样改变”时，不能说明任何问题，只能说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒，无需停药。
4）中毒处理：
①立即停用洋地黄；
②快速心律失常者：血钾不低一利多卡因（室性心动过速），苯妥英钠（阵发性室性心动过速）；血钾低—静脉补钾；
③有房室传导阻滞、缓慢性心律失常：阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器；
④严禁使用电复律（易诱发心室额动，致命性）。
（4）β阻滞剂：美托洛尔（洛尔家族）
①目前认为其治疗心衰的机制为：减慢收缩、减慢心率、降低心肌耗氧量（降低心胜的交感神经张力、延长舒张期）
②副作用及禁忌症:抑制心肌（心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞禁用）：能使心力衰竭恶化，心衰有症状者不能用，除了比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔（记忆技巧：比卡美，不是所有的β受体阻滞剂都能治疗慢性心衰，如普萘洛尔不能用，只有这三个药可以用）；诱发哮喘：支气管哮喘禁用。
（5）ACEI（普利家族）：能够逆转心肌肥厚（心衰的基本病理改变—心室重构）；是心衰伴有高血糖的首选。
ACEI类适应症：①心衰伴有高血糖；②逆转心肌肥厚（左心室）；③慢性心衰患者。
记忆技巧：“心衰心梗糖肾，肥胖比较紧张，即心衰、心梗、糖尿病肾病及肥胖患者，都用这个药！“紧张”表示血管紧张素转换酶抑制剂！
禁忌症:①低血压；②双肾动脉狭窄；③无尿性肾衰竭（血肌酐umol/L）；④血钾5.5mmol/L；⑤妊娠哺乳期妇女。
记忆技巧：孕妇、高钾、肾窄别紧张（ACEI）（肾衰、肾窄、高钾、低压、孕妇）。
ACEI在临床应用广泛，常考。其为“万能选项”
（见本书中讲的“答题技巧”）
作用机制
①抑制肾素血管紧张素系统，扩张血管，抑制交感神经兴奋，在改善心室及血管重构中起关键作用
②抑制缓激肽的降解，可使具有血管扩张作用的前列腺素生成增多，同时也有抗组织增生作用
③推迟充血性心衰的进展，改善预后，降低远期死亡率（洋地黄不能降低总死亡率）
副作用
低血压、肾功能----过性恶化、高血钾、干咳
禁忌证
低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾功能衰竭（血肌酐μmol/L）、血钾5.5mol/L、妊娠哺乳期妇女
常用制剂
卡托普利（最早应用）、依那普利、培哚普利、咪达普利
应用特点
贝那普利半衰期较长，有1/3经肝排泄，
因此适用于有早期肾功能损害者干咳不能耐受者改用血管紧张素II受体阻滞剂
ACEI类药物引起低血压和高血钾的副作用，大家要理解其机制。引起低血压很好理解，引起高血钾和醛固酮有关。体内的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS系统）被ACEI类药物抑制，使血管紧张素II合成减少，从而醛固酮合成减少，当然钾排出减少，钠潴留了。
ACEI禁忌用于血肌酐μmol/L，所以大家在选择使用ACEI类药物时一定要注意题干病例是否有给出血肌酐μmol/L，给出了就不能使用（07，12年病例题）。
05
顽固性心衰的定义及对策
?1、顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经ACEI合（或）其他血管扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，症状仍不能缓解。
2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找病因、设法纠正?。顽固性心力衰竭---病因治疗。
习题
1.关于无症状性心力衰竭，下列哪项正确？（）
A左室已有功能下降，LVEF50%，有神经内分泌激活
B左室已有功能下降，LVEF50%，有神经内分泌激活
C左室已有功能下降，LVEF50%，无神经内分泌激活
D左室已有功能下降，LVEF50%，无神经内分泌激活
E此为一短暂的代偿过程
正确答案：A
试题解析
无症状性心力衰竭是指左室已有功能不全，射血分数(LVEF)降至正常以下(50%)而尚无心力衰竭症状的时期，可历时数月至数年之久，在此时期可有神经内分泌的激活。
2.使用利尿剂治疗心力衰竭，下列哪项是错误的？（）
A保钾利尿剂宜持续应用
B轻者宜选择噻嗪类或袢利尿剂间歇应用
C有肾功能不全时应选用袢利尿剂
D噻嗪类利尿剂剂量与效应呈线性关系
E袢利尿剂的不良反应多由利尿作用所致
正确答案：D
试题解析
由于保钾利尿剂起效较慢，作用较弱，故宜持续使用；应根据病情轻重来选用利尿剂，一般轻者可以噻嗪类或袢利尿剂间歇应用为妥；有肾功能不全时应选用袢利尿剂，因利尿作用不受体内酸碱平衡变化的影响；一般袢利尿剂的不良反应多是由药物的强大利尿作用所致，因此应根据治疗反应及时调整药物剂量；关于噻嗪类利尿剂剂量与效应的关系，当药物应用到一定剂量时，其效应不再随剂量增加而加大，因此药物与剂量之间不呈线性关系。
3.洋地黄治疗心力衰竭的机制，下列哪项不正确?（）
A抑制心肌细胞钠-钾-ATP酶
B进行Na+-Ca2+交换
C降低SNS和RAS的活性
D提高细胞内Ca2+水平
E具有正性肌力作用及正性松弛作用
正确答案：E
试题解析
洋地黄的作用机制是：通过对心肌细胞膜钠-钾-ATP酶的抑制作用，使细胞内钠离子水平升高，转而促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，具有正性肌力作用。洋地黄类制剂还可降低SNS和RAS的活性，恢复压力感受器对来自中枢的交感神经冲动的抑制作用，以利于对心衰的治疗。未发现洋地黄有正性松弛作用。
4.对降低慢性心力衰竭患者总死亡率较为肯定的药物是（）
A利尿剂类
B硝酸酯类
Cα受体兴奋剂类
D钙离子拮抗剂类
E血管紧张素转换酶抑制剂类
正确答案：E
试题解析
近年来大量临床多中心研究证明，慢性心力衰竭治疗方面，由于使用了血管紧张素转换酶抑制剂及β肾上腺素能受体阻滞剂，使慢性心力衰竭患者的生存时间明显延长，死亡率明显下降，患者的生活质量明显提高。而其他药物尚未被证实有此疗效。
A扩张型心肌病并发心力衰竭
B风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发心力衰竭
C急性病毒心肌炎并发心力衰竭
D肺源性心脏病并发心力衰竭
E冠心病心房颤动并发心力衰竭
5β-受体阻滞剂应首选用于（）
6洋地黄制剂应首选用于（）
5正确答案：A
6正确答案：E
试题解析
β-受体阻滞剂可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使β-受体上调，增加心肌收缩反应性，改善舒张功能；减少心肌细胞的耗氧量，降低心率，防止、减缓或逆转心肌重塑，因此，近年来已广泛应用于治疗慢性心力衰竭。有临床多中心研究显示，β-受体阻滞剂在扩张型心肌病并发慢性心力衰竭使用后能显著降低患者的总死亡率、猝死率及心血管事件死亡率。急性病毒性心肌炎、肺源性心脏病及风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发的心力衰竭显然不是(受体阻滞剂应用的最佳适应证。而冠心病并发心房颤动的患者伴有心力衰竭应首选洋地黄类制剂。
7.关于舒张性心力衰竭的治疗原则，下列提法中，正确的有（）
A积极控制心动过速，增加心室充盈
B尽量降低心脏后负荷，增加心排血量
C应用ACEI、钙拮抗剂，逆转左室肥厚
D合用地高辛可提高治疗效果
正确答案：A,C
试题解析
舒张性心力衰竭是由于非扩张性纤维组织代替了正常可扩张的心肌组织，使心肌顺应性下降，左心室充盈压增高，舒张期心室充盈量减少，心搏出量减少。临床见于左心室肥厚、肥厚型心肌病等。因此，治疗的原则应是针对改善心肌的顺应性，减少心肌负荷，降低心室充盈压。具体处理原则力去处病因、逆转心室肥厚、降低心脏前负荷、转复异位心律、控制心动过速等。临床上常用药物有钙离子拮抗剂、ACEI或ARB类制剂、阻受体阻滞剂等。选项B指出的降低心脏后负荷对增加舒张性心衰无明显作用；选项D提出应用洋地黄类药物只对心肌收缩功能改善起作用。
8.男，75岁，半年来稍活动心悸、气短，1个月来夜间不能平卧，双下肢水肿来院。5年前患前壁心梗，有高血压16年，糖尿病12年，查体：T37.3℃，P88次/分，BP/60mmHg,平卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率次/分，心律不齐，A2=P2，脉短绌，腹壁后肝触诊不满意，双下肢凹陷性水肿（++)
目前选用的治疗药物，不恰当的是：（）
A洋地黄
B噻嗪类
Cβ受体阻滞剂
D硝酸酯类
正确答案：C
针对患者心律不齐应首选的药物是：（）
A地高辛
B普罗帕酮
C胺碘酮
D维拉帕米
正确答案：A
患者检验结果：WBC12.4×/L，中性粒细胞82%，ALT42U/L，血Crμmol/L,TC4.21mmol/L,LDLC2.96mmol/L，血K+4.98mmol/L,Na+mmol/L,血糖6.5mmol/L。根据检验结果，该患者应调整的治疗药物中，不恰当的是（）
A增加抗生素
B增加ACEI
C调整利尿剂
D增加他汀类药物
正确答案：B
试题解析
患者诊断应为冠心病，心房颤动，心力衰竭，心功能Ⅳ级(NYHA)。目前存在全心衰竭，治疗应予利尿、减负荷、强心为主，因此洋地黄、噻嗪类利尿剂、硝酸酯类扩张血管减低前负荷都是适合的治疗，而β受体阻滞剂不能选用。患者为心力衰竭伴快速心房颤动，目前控制心室率是主要治疗目标，因此是洋地黄类药物的最佳适应证，地高辛应为首选药物。患者检验结果显示：白细胞计数及中性比例增高，提示存在有感染可能；生化指标显示血肌酐增高，提示有肾功能障碍；因此增加ACEI类药物不合适。
9.下列哪项指标不符合心功能不全的表现？（）
A肺毛细血管楔嵌压＞2.4KPa
B中心静脉压＞1.8KPa
C左心室舒张末压＜1.6KPa
D左心室射血分数＜40％
E心排指数＜2.0L／（min·m2）
正确答案：C
试题解析
正常人血流动力学指标为：肺毛细血管楔压与左心室舒张末压一般相似，为0.8～1.6kPa，压力增高提示肺淤血；左心室射血分数为50%～70%，心排指数为2.6～4.0L/min·m2，小于正常指标值提示心肌收缩力下降，左心室功能不全。中心静脉压正常为0.6～1.2kPa，增加提示有右心室功能不全的可能。本题选项C的指标为正常心功能，故C为正确答案。
10.下列哪项提示左心功能不全？（）
A交替脉
B奇脉
C水冲脉
D脉短绌
E脉细数
正确答案：A
试题解析
奇脉提示心包积液、缩窄性心包炎；水冲脉提示主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭等；脉短绌提示有心房颤动、频发早搏等心律失常；细脉可见于心力衰竭；交替脉是左心衰竭的重要体征，故A是正确答案。
11.左心功能不全、肺循环淤血的主要临床表现，下列哪项不正确?（）
A咳嗽、咯痰，痰为浆液性，呈白色泡沫状
B劳力性呼吸困难，休息即缓解
C肺微小动脉压增高，血浆外渗，痰内带血丝
D阵发性夜间呼吸困难
E支气管痉挛，发作性哮喘
正确答案：C
试题解析
左心衰竭是以肺淤血及排血量降低表现为主。肺淤血的主要临床表现有：程度不同的呼吸困难，如劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿可伴支气管痉挛及哮鸣音等。此外，咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致。痰一般为白色浆液性泡沫痰，偶尔可痰中带血，因此本题选项A、B、D、E所列的表现都属于左心衰竭临床表现。但左心衰竭时，可引起肺静脉压力增高，而不是肺微小动脉压增高。选项C的描述不符合左心衰竭的临床表现。
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