引起窦性心动过缓的电生理机制：（1）窦房结起搏细胞4相上升速度减慢，坡度降低，是引起窦性心动过缓的主要电生理机制，如舒张期自动除极化上升速度减慢，到达阈电位时间延长，动作电位周期变长，心率下降，出现窦性心动过缓。（2）阈电位水平上移，舒张电位到达阈电位时间变长，心动周期变长，心率降低。（3）最大舒张期电位负值下移，到达阈电位时间延长，动作电位周期变化，出现窦性心动过缓。
迷走神经支配窦房结，末稍释放乙酰胆碱。刺激迷走神经或迷走神经张力增高，可引起窦房结起搏细胞过度极化和舒张期除极速度减慢，而出现窦性心动过缓或窦性停搏（图1），称为负性变时作用（negativechronotropicaction）。
迷走神经和乙酰胆碱对负性变时作用是通过对窦房结细胞膜上多种离子通道的影响来实现的。乙酰胆碱和窦房结起搏细胞膜上M2受体结合，使钾通道激活开放，引起细胞内钾外逸，使细胞膜内电位继续下降而出现过度极化，使最大舒张期电位负值下移，离阈电位水平之间的时距更远，动作电位周期延降低了窦房结的自律性。乙酰胆碱可使细胞膜钙通道激活开放的程度下降，使窦房结起搏细胞的阈电位水平上移，与最大舒张期电位之间的时距变长，降低了窦房结的自律性。
钾、钙、钠等离子变化也可影响窦房结自律性，细胞膜外高钾，对窦房结自律性影响不大，严重高钾，可使窦性心率减慢。低钙对窦房结的电生理特性的影响和高钙相反，使阈电位水平下降兴奋性升高，动作电位时间延长，不应期延长，窦房结自律性降低。低钠使窦房结细胞自律性降低，但心肌的收缩力增强。
图1迷走神经张力变化和肾上腺素能对窦房结动作电位的影响
A.迷走系统的终末神经元释放乙酰胆碱使钾离子的外流和超极化使4相上升速度降低，引起窦房结动作电位周期延长。心搏变慢（窦性心动过缓）
B.β肾上腺素能刺激性加速心脏的起搏，增加其暴发的速率（窦性心动过速）
2（一）窦性心动过缓的基本特征
1.窦性P波 Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V6P波直立，aVR导联P波倒置。P波振幅比窦性心律或窦性心动过速时小。P波振幅较小的原因可能与激动起自窦房结尾部有关。由窦房结尾部发生的激动引起心房除极向量构成了一定角度或几乎垂直于额面，肢体导联P波振幅较小，在胸壁导联上P波振幅同样较小。P波电轴左偏者，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V6导联P波直立，Ⅲ、aVL导联P波低平、双向或倒置。
窦性心动过缓伴有P波振幅增高或增宽者见于各种病因所致的心房扩大和心房内传导障碍等。
2.P-P间期 窦性心动过缓的P-P间期可以是匀齐的，或相对匀齐，但常伴有不同的不齐，相邻的P-P间期差别﹥0.12s（图2）。
3.P波频率 窦性P波频率﹤60bpm，—般35～60bpm。低于35bpm，为异常窦性心动过缓（图3至图5）。
图2窦性动过缓伴不齐
男性，66岁。窦性P-P间期1.0～1.34s，窦性心动过缓伴不齐
图3窦性心动过缓
女性，40岁。窦性频率47bpm
图4窦性心动过缓、三度房室传导阻滞、交界性心动过缓
男性，44岁。因晕厥就诊，心电图示窦性P波规律出现。心房率52bpm，窦性心动过缓，R-R间期匀齐。心室率33bpm，交界性心动过缓，P与R无关系，三度房室传导阻滞
图5窦性心动过缓
男性，67岁。窦性心率42bpm，显著的窦性心动过缓
生理性窦性心动过缓的心电图特点：（1）最低窦性心率在35～60bpm。（2）运动时窦性心率常在～bpm。（3）阿托品试验窦性心率大于90bpm。（4）常伴有窦性心律不齐。（5）心电图上无房室传导阻滞，束支传导阻滞、异常Q波及ST-T改变。（6）临床检查无器质性心脏病证据。（7）无晕厥史。（8）多次Holter监测结果无心房及心室长间歇。（9）常见于运动员及中青年人（图6）。
病窦综合征以及其他疾病引起的窦性心动过缓的特征：（1）窦性心率﹤35bpm，最低心率仅有20bpm左右。（2）运动不能使窦性心率增快至l00bpm以上。（3）阿托品试验窦性心率﹤90bpm。（4）临床心脏电生理检测窦房传导时间和窦房结功能恢复时间均明显延长。（5）心电图上常伴有窦性停搏或窦房传导阻滞。（6）部分患者有晕厥史。（7）部分病人临终前的心电图表现就是频率缓慢的窦性心动过缓（图7、图8）。
图6窦性心动过缓，T波高大
男性，48岁。健康查体未发现异常。图A窦性心动过缓，心率48bpm，T波高大，但两支不对称，前支长，后支短。图B窦性心率l00bpm，P波增高，T波降低
图7显著窦性心动过缓伴不齐
女性，68岁。病窦综合征。窦性P-P间期1.38?1.86s，平均心率39bpm
图8异常的窦性心动过缓
女性，60岁。病窦综合症，窦性频率32bpm
（二）伴发其他心电图改变
1.逸搏与逸搏心律
（1）房性逸搏与房性心律 窦性频率低于房性逸搏起搏点自律性以后，心房被动性地发放一次或两次异位激动，形成房性逸搏。
心电图特征：①延迟出现的心搏，P波形态与窦性P波不同。②逸搏周期在1.0～1.2s之间。③PR间期﹥ms。
房性逸搏连续出现三次或三次以上，构成房性心律的诊断：①房性P波形态与窦性P波不同；②心房率50～60bpm。③PR间期﹥ms。
房性逸搏起搏点周围无保护性传入阻滞，窦性频率高于房性频率以后，房性起搏点被抑制，并重整房性心律的周期。
（2）交界性逸搏与交界性心律 窦性心动过缓常伴有交界性逸搏及交界性心律。
交界性逸搏特征：①延迟出现的P--QRS或QRS-T波群为交界性，波形与窦性相同，也可伴非时相性室内差异传导而轻度变形。②逸搏周期1.0～1.5s。③如有P-波位于交界性R之前，P-R间期﹤ms。（4）交界性QRS前、中、后常有因干扰而未下传的窦性P波，或交界性逸搏伴干扰性PK间期延长。如果每个交界性逸搏的QRS后面都跟随一个窦性P-QRS-T波群，称为交界性逸搏——窦性夺获二联律。
交界性逸搏连续出现三次或三次以上，形成交界性心律：①交界性心率40～60bpm。②P-R间期﹤ms。③与窦性节律竞争，形成不完全性房室分离。
（3）室性逸搏与室性心律 窦性心动过缓伴室性逸搏少见。
室性逸搏的特征：①延迟出现的QRS-T波群宽大畸形，QRS时间﹥ms。②逸搏周期1.5～3.0s之间。③可形成室性融合波（图9）。
室性逸搏连续出现三次或三次以上，形成室性心律：①宽QRS波群的频率40～60bpm。②与窦性节律竞争，形成不完全性房室脱节或不完全性干扰性室内脱节。
2.过缓的逸搏与异位心动过缓
（1）过缓的房性逸搏与房性心动过缓，房性逸搏间期﹥1.2s。房性心动过缓的频率﹤50bpm。
（2）过缓的交界性逸搏与交界性心动过缓，过缓的交界性逸搏间期﹥1.5s。交界性心动过缓的频率﹤40bpm。
（3）过缓的室性逸搏与室性心动过缓，室性逸搏间期﹥3.0s，室性心动过缓的频率﹤25bpm。
图9窦性心动过缓，加速的室性逸搏伴室性融合波
女性，83岁。冠心病。窦性P波频率57bpm。宽QRS波群为加速的室性逸搏，伴不同程度的室性融合波
3.融合波
（1）房性融合波 房性、交界性或室性逸搏的激动与窦房结发出的激动在心房相遇而发生绝对干扰，形成房性融合波。
（2）室性融合波
①窦-交室性融合波 少见，窦性激动与交界性逸搏的激动在心室内发生绝对干扰，形成窦-交室性融合波。交界性逸搏伴非时相性室内差异传导时，才会伴发窦-交室性融合波。
②窦-室室性融合波 窦性激动与室性逸搏的激动在心室内发生绝对干扰，产生窦-室室性融合波。
4.干扰性脱节
（1）干扰性心房内脱节 窦性激动与房性或交界性心律的激动在心房内连续发生三次或三次以上的绝对干扰，形成的一系列房性融合波，称为干扰性房内脱节。
（2）干扰性房室脱节 一系列窦性激动与交界性心律或室性心律的激动在房室交界区连续发生三次或三次以上的绝对干扰，形成暂时性干扰性房室分离。窦性P波位于交界性心律或室性心律的QRS前、中、后，相当于窦性激动，交界性或室性心律激动房室交界区以后，交界区处于生理性的绝对不应期内，相当于交界性QRS前的特定时间到交界性T波顶峰前的一段时间。交界性逸搏或室性逸搏的QRS之前有窦性P波，PR间期比窦性PR间期有或多或少的缩短。
（3）干扰性心室内分离 窦性心动过缓与室性心律或加速的室性心律并存时，两者的频率又比较接近或暂时相同时，窦性激动与室性激动在心室内连续发生绝对干扰，形成一系列室性融合波，连续三次或三次以上的心室内绝对干扰，称为干扰性室内分离。
5.继发性室性期前收缩
室性期前收缩出现于窦性心动过缓的慢相，棄性心动周期缩短以后室性期前收缩消失。
6.4相阻滞
窦性心律时传导正常。窦性心动过缓时伴发不全性心房内传导阻滞、房室传导阻滞、右束支传导阻滞、左束支传导阻滞及分支阻滞。
7.心房扑动或心房颤动
窦性心动过缓与心房扑动或心房颤动相互转换，心房颤动终止以后出现较长时间的全心停搏，以后才出现窦性心动过缓，为慢-快综合征的表现，属于病窦综合征的一种类型。
8.心室起搏心律
植入永久型人工心脏起搏器的患者，窦性心率低于起搏器频率上限，即出现心房起搏心律、心室起搏心律或房室顺序起搏心律。
9.ST-T改变
ST段轻度的上斜型抬高，T波增宽增高，主要见于V2～V5导联。冠心病患者出现异常缓慢的窦性心动过缓，可出现缺血性ST-T改变（图10）。
10.U波
V2～V4导联U波更为明显，一般U波与T波方向一致。
11.QT间期及Q-Tc间期
QT间期及QTc轻度延长。窦性心率越慢，QT间期及QTc延长越明显。
图10显著窦性心动过缓，ST改变
男性，77岁。冠心病，病窦综合征，心功能不全。窦性频率33bpm，V5导联ST下降0.15mV，T波低平，提示心肌缺血
3窦性心动过缓心电图诊断：
1.Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V6导联P波直立，aVR导联P波倒置。
2.P波频率﹤60bpm。生理性窦性心动过缓的频率多在50bpm左右。低于35bpm，应进一步检查，以明确诊断。
4（一）窦性心动过缓与2：1窦房传导阻滞的鉴别
2：1窦房传导阻滞是指每两次窦性激动有一次下传心室，一次受阻于窦房交界区，窦性P波恰好是窦性激动的一半。例如窦性心率80bpm，并无心动过缓。发生2：1窦房传导阻滞时，心房率40bpm，酷似窦性心动过缓。2：1窦房传导阻滞消失以后，窦性心率又成倍增加。活动可使2：1窦房传导阻滞暂时消失或转为高度窦房传导阻滞。长的P-P间期恰好是基本窦性P-P间期的倍数。
3：1窦房传导阻滞又可酷似显著的窦性心动过缓。如基本窦性心率90bpm，发生3：1窦房传导阻滞时心率只有30bpm，酷似显著的窦性心动过缓。3：1窦房传导阻滞消失以后，窦性P波频率增加3倍。而窦性心动过缓的频率是逐渐变化的，常伴有明显的窦性心律不齐。
（二）窦性心动过缓与房性心律的鉴别
右房上部心律的P波方向虽与窦性P波一致，但形态不同。右房下部心律的P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，V4～V6导联直立，PR间期≥ms。左房心律的特征是Ⅰ、aVL、V4～V6导联P波倒置。PR间期≥ms。房性心律的频率50?60bpm。房性节律﹤50bpm，为房性心动过缓。
5中、青年及老年人，尤其是运动员伴发的窦性心动过缓，活动后窦性心率高于l00bpm以上者，属于正常现象。高血压、颅内压增高，甲状腺机能减退等伴发的心动过缓，应积极治疗原发疾病，急性下壁心肌梗死伴发的窦性心动过缓多为一过性。必要时可植入临时起搏器，持续而严重的窦性心动过缓（心率﹤35bpm），伴有晕厥发作者，应植入永久性人工心脏起搏器。
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