济南市第二妇幼保健院
妇科门诊亓洪杰
说起“上环”，大多数女性都听说过，它是我们国家20世纪80年代开始广泛倡导的计划生育手段。宫内节育器（IUD）也就是节育环，作为长效避孕手段被人们广泛使用，但很多女性却把“长效”当作了“永远”，将其遗忘在体内数十年。随着岁月流逝，当年的育龄女性逐渐步入更年期、绝经期、老年期。据预测，年之后的10年中，约有万绝经后女性需要取出体内的节育环。带环的女性如能定期检查、按期更换节育环并在绝经后半年至一年内取出的话，对身体健康一般无害。一、绝经后取环最佳时间很多妇女认为自己绝经了，没有什么不适，不需要取环；有些妇女怕疼，或者听邻居、亲戚朋友说取环过程不顺利、有断环的可能，而不敢取环；还有些妇女因为工作繁忙，一拖再拖，直到出现了严重后果才追悔莫及。
一般绝经后6-12个月为取环的最佳时间。取出时间过早，还有怀孕的可能。取环时间太晚，由于子宫萎缩，取出时会增加医生操作的难度。同时取关也是发现绝经后宫颈病变及内膜病变的另一种途径，如术中发现患者有宫颈或内膜病变，可以及时的补充病理检查。
如果节育环超期服役，就会产生很多健康隐患：
1.腰痛、腹痛、流血。女性绝经后，子宫萎缩，宫腔变小，但节育环大小却不易改变，会对子宫内膜产生摩擦，致使子宫内膜损伤，引发腰痛、腹痛、绝经后不规则阴道出血等。
2.取出困难。子宫萎缩后，节育环会受到挤压，出现嵌顿、异位，引发慢性子宫穿孔，甚至还会与肌层组织粘连，给临床取环手术带来极大困难。
3.绝经后超期未取环的女性，其取环难度都会比较大，做宫腔镜、腹腔镜检查的价格就可能超过千元，如果再进行相关手术，费用更高。
二、造成绝经后取环困难的因素有哪些绝经后取环有较高的风险，绝经1年以上取环更是归属于高危计划生育手术范围，因为她们存在着不同于“当年”的特殊性造成绝经后取环困难：
1.生理因素：妇女进入更年期后，由于卵巢功能开始明显减退，雌、孕激素水平下降，生殖器官萎缩，表现为子宫体积及宫腔缩小，可能导致宫内节育器嵌顿。
绝经后宫颈萎缩、组织坚韧、弹性不佳，容受性下降，宫颈管变狭窄，甚至宫颈粘连，子宫颈萎缩是取环困难的主要原因。
2.宫内节育器老化。宫内节育器使用寿命，是由支架的寿命和活性成分的有效时间决定。金属环和宫形节育环，根据不锈钢材料的性能、效果和安全性观察，可以放置20年以上。含铜T形节育器的使用期为10年。含有左炔诺孕酮避孕药物的曼月乐，其常规建议使用年限为5年。
如果放置宫内时间过长，易出现金属部分老化断裂、残留，金属间、尾丝与环体间连接处易于断裂，尾丝丢失加大取环难度；断裂的节育环还可能损伤子宫壁导致嵌顿，增加取环难度。
3.宫内节育器嵌顿。嵌顿的主要原因有：
（1）绝经后子宫变小，子宫肌层变薄、变脆，而节育环大小不变，就容易嵌入子宫肌层。
（2）放置宫内节育器时，节育器相对或绝对过大、或因光洁度差，造成嵌顿。
(3)刮宫或人流后子宫内膜损伤尚未修复，产后及哺乳期雌激素水平低下，子宫壁过软过薄，放置宫内节育器容易造成嵌顿。
（4）子宫形态个体差异造成节育器嵌顿。
3.老年人多合并有其他疾病，降低了她们对手术的耐受性。由于绝经后妇女子宫宫颈的萎缩，术中牵拉宫颈、扩张宫口的时间就相应延长，手术难度也增加，若术中患者不能耐受疼痛，或出现心脑综合征，也使得手术无法进行。
三、取环需要做什么准备对于患者来说，绝经后女性进行取环手术前需要确保身体没有感染，术前24小时不要有性生活；取环后休息1-3天；2周内禁止性生活、盆浴、以及阴道灌洗，以防感染。
对于医生来说，绝经后取环需要充分预估可能遇到的困难，不能掉以轻心。
第一，术前评估很重要。
要重视病史采集，重视全身体格检查及妇科检查，根据病史做必要的辅助检查（包括心、肺、肝、肾、脑功能）。需要超声或X线确认IUD的位置和形态。
第二，需要根据具体情况做宫颈准备。
1.原则上如果绝经年限较长，子宫已经萎缩，取器很困难又无临床症状者，可以不取出。
2.雌激素可使萎缩的阴道组织松弛变软，增加弹性，还可以使子宫内膜、宫颈、阴道上皮轻度增生，使宫内节育器易于松动。
3.前列腺素制剂，可刺激宫颈细胞，使胶原酶弹性提高，蛋白酶活性增加，加速宫颈胶原蛋白裂解，从而有效扩张宫颈，降低阻力。
4.机械扩张，可用宫颈扩张棒（如海藻扩张棒）、有球囊的导尿管等术前12小时置入宫颈，逐渐缓慢扩张宫颈。
四、取环有哪些并发症？绝经后女性取环后阴道可能有少量流血或血性白带，一般一两天就会自然消失，这是由于取环刺激子宫内膜和子宫颈所引起的，是正常现象，如果出血较多或出血时间长要及时找医生治疗。五、绝经后取环需要复查吗？绝经后女性取环一般不需要特别复查，但为了避免某些节育器遗漏，可等恢复后复查彩超或腹部透视。
六、节育环坎顿怎么办？绝经后6个月到1年以上的患者，大部分有宫内节育器嵌顿。有些经过宫颈预处理也不一定能顺利取出，盲目取环容易导致节育环断裂，造成术后出现阴道流血时间长、感染等并发症。
针对这部分人群，宫腔镜下取环较为合适，在彩超监护下行宫腔镜下取环术，特别严重的患者需要腹腔镜监护，确保患者的安全。另外，宫腔镜下取环同样适用于宫腔粘连的患者，她们往往因为粘连导致节育器嵌顿，此时取环必须在宫腔镜下取出。
七、对于有常见合并症患者的管理1.高血压者，术前应用药使血压控制平稳，血压不超过/90mmHg为宜。
2.心脏病患者，应积极治疗，控制病情稳定，争取在其心功能最佳时取环。冠心病者术前应达到最近半年无心绞痛发作或心肌梗病史；术前超声心动左心室射血分数＞40%；没有严重心律失常。
3.糖尿病者，应控制在空腹血糖6.1~10mmol/L状态下手术。
八、无痛取环有些女性尤其是绝经时间较长的女性，对于取环怀有恐惧心理，对于这类患者，在经麻醉大夫评估后，可以选择无痛取环，即静脉麻醉下行取环手术，无痛取环过程中女性不会感到一丝疼痛感。患者需要准备的是术前6小时需要绝对禁止喝水和吃东西，术后要注意多休息，无痛取环麻药醒后女性会感到不同程度的疼痛感，这都是比较正常的，注意多休息就可以了。但是如果取环后阴道持续流血或者流血量比较大，医院就诊，以排除其他疾病。
所以，对于女性来讲，绝经女性尽量在一年内取环，以减少并发症和困难取环病例的发生，真的不要等到绝经几年甚至十几年后才想起来还有个环藏在子宫里。本周节目预告：
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