前两天我在浏览BMJ时，发现了一个有趣的病例。
先尝试自己阅读，点击每一段后的空白处显示本段落单词表（单词表可上下滑动）
注：BMJ是英国的杂志，而某些单词的英美拼写并不相同，故在括号内标注了同一单词的美式拼写。
A92yearoldmanpresentedwithrecentonsetofproductivecoughandfeverupto38.2°C.
Hehadahistoryofatrialfibrillationandsymptomatictachycardia-bradycardiasyndrome,forwhichhehadundergonepercutaneousimplantationofasinglechambercardiacpacemakersixmonthsearlier.
Productivecough排痰性咳嗽（咳痰）
Atrialfibrillation心房颤动
Symptomatic有症状的
Tachycardia-bradycardiasyndrome（心搏）快慢综合征
Percutaneous经皮的
Implantation移植，植入
Singlechambercardiacpacemaker单腔心脏起搏器
Atpresentationhewasafebrileandhadasystemicarterialpressureof/75mmHg,regularheartrate(60beats/min)andrhythm,andnormallungsounds.Jugularvenouspressurewasnormal,hehadnoperipheraloedema,andhisextremitieswerewarm.Therewerenosignsorsymptomsofpacemakerdysfunction(dizziness,syncope,palpitations,dyspnoea,orthoracicorabdominalmuscletwitching).
Afebrile不发热的
Jugularvenous颈静脉
Peripheraloedema(edema)外周水肿
Extremity肢端
Dizziness晕眩
Syncope晕厥
Palpitation心悸
Dyspnoea(dyspnea)呼吸困难
Thoracic胸的，胸部的
Abdominal腹部的
Muscletwitching肌肉颤动
Singlechambercardiacpacemaker单腔心脏起搏器
Table1showshislaboratoryresults.
Electrocardiogram(ECG)showedatrialfibrillationwithventricularpacedrhythm;therewerenosignsontheECGofpacemakerdysfunction(failuretocapturepacemakerspikes,outputfailure,orrapidventricularpacing).
Haemoglobin(hemoglobin)血红蛋白
Anaemia(anemia)贫血
Lymphocyte淋巴细胞
Serum血清
Creatinine肌酐
Ventricular心室的
Chestradiographyisshowninfigure1.
Posterior-anteriorchestradiographatpresentation
Question
Whatisunexpectedaboutthechestradiograph?
怎么样？想到答案了吗？如果没想到，可以点击下面空白处查看一个小提示↓
cardiacpacemaker
太简单了？
——我可没说这是答案哦。虽然我们学习影像学的时候，通常不太会学习装有起搏器的患者的胸片，但病史里已经讲述，该患者六个月前曾植入单腔起搏器。所以，胸片上出现起搏器完全不是anunexpectedfinding。
所以答案究竟是是什么呢？
先不慌，我们来仔细研究一下心脏起搏器。（本题的答案就藏在讲解中哦）
什么是心脏起搏器
究竟什么是心脏起搏器？要回答这个问题，首先咱们来复习一下正常心脏的传导系统。（对此已经非常熟悉的朋友可以直接跳过这一部分~）
Anatomyoftheintrinsicconductionsystemshowingthesequenceofelectricalexcitation.
一颗心脏要能有节律地搏动，是依赖心脏传导系统次序激活各部位心肌来完成的。
首先是窦房结（sinoatrialnode）——也就是我们心脏天然的起搏点——产生一个冲动，这个冲动将激活心房肌，并会通过结间束（internodalpathway）传导到房室结（atrioventricularnode），随后房室结将这个冲动继续传给房室束（atrioventricularbundle,Hisbundle），而房室束将激活室间隔（interventricularseptum），并最终通过左右束支（bundlebranches）将冲动传至心室的心内膜下的浦肯野纤维网（Purkinjefibers），从而使两侧的心室发生收缩。
——这也是我们在心电图（electrocardiogram,ECG）上看到如此规律的图形的原因。
Anelectrocardiogram(ECG)tracing.
心脏的规律搏动和心电图图形的关系↓（上下滑动查看）
ThesequenceofdepolarizationandrepolarizationoftheheartrelatedtothedeflectionwavesofanECGtracing.
但是，当心脏的传导系统出了问题，使心脏不能够这样好好地、规律地跳动，我们可以用一个外源性的刺激，来使心肌达到收缩的阈电位，产生收缩。这就是心脏起搏器（cardiacpacemaker）的作用。
Whenintrinsiccardiacautomaticityorconductionintegrityfails,theelectricalexcitabilityofcardiactissueallowsasmall,externalelectricalstimulustodrivemyocytestothreshold,leadingtodepolarizationofneighboringmyocytesthroughenergy-consumingbiologicalprocessesandtheconsequentpropagationofanelectricalwavefront,withnear-simultaneousmuscularcontractionviaexcitation-contractioncoupling.Pacemakersprovidethatexternalstimulus.
心脏起搏器是由脉冲发生器（pulsegenerator，也称为can）和引线（lead）构成。顾名思义，脉冲发生器就是产生脉冲的装置，里面有电池和一些电子元件，并通过引线连接到心肌上。引线可以把generator产生的脉冲传导到心肌上，并可以作为感受器来感知心脏的活动。
——所以我们可以这样理解，在心脏起搏器中，generator替代了窦房结的功能，向心室发放冲动，而lead则替代了结间束-房室结-希氏束-左右束支-浦肯野纤维这一整条通路的传导功能。最终的目的，还是激动心室肌，让它能收缩泵血。
TransvenousPacemakerSystemanditsAssociatedComponents
(A)Apacemakersystem.(B)Theleadsareofcoaxial(coilwithinacoil)orcoradial(side-by-sidecoils)design,dependingonthearrangementoftheconductorcoils.(C)Theleadtipsareattachedtothemyocardiumbyapenetratinghelix(activefixation)orbytinesthatembedinthemyocardialtrabeculations(passivefixation).
什么人要装起搏器？
一般地来说，传导系统上的任何一个部件出了问题，造成接连出现的心动过缓（bradycardia）并产生临床症状时，就要考虑植入起搏器了。只不过，如果这种心动过缓是可逆的，通常会更多地考虑临时起搏器（temporarypacemaker），而不是永久起搏器（permanentpacemaker）。
美国心脏病学会杂志（JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,JACC）关于窦房结功能失调和获得性房室传导异常植入心脏起搏器的建议↓（滑动查看）
回顾一下这位92岁老爷爷的病史：
Hehadahistoryofatrialfibrillationandsymptomatictachycardia-bradycardiasyndrome,forwhichhehadundergonepercutaneousimplantationofasinglechambercardiacpacemakersixmonthsearlier.
——老爷爷有房颤和快慢综合征。
房颤很好理解，本质上还是一种异位心动过速，也就是一个异位节律点的兴奋性增高、或产生折返激动，造成快速型心律失常。在房颤中，异位节律点在心房，异位节律的频率超过次/分。还记得房颤的心电图特点吗：
正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波（f波），通常在V1导联最明显
房颤波频率~次/分
RR绝对不齐，QRS波一般不增宽
来看（我从学习诊断学以来搜罗的）一组图↓（上下滑动查看）
那快慢综合征又是啥？
Thetachy-bradysyndromeisoftenidentifiedbyaprolongeddelayinsinusnoderecoveryfollowingtheterminationofatrialfibrillation(AF)
快慢综合征是指平时心律、心率正常者在快速性心律失常终止（如房颤结束后）、恢复窦性心律之前出现严重的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常。简单来讲，在“快”的基础上发生了“慢”。
Electrocardiographic?evidence?of?tachy-bradysyndrome.Atrial?fibrillation?with?a?tachycardic?ventricularresponse?followed?by?conversion?to?sinus?bradycardia.
这个名字是否使你想起了另一种心律失常——慢快综合征？
慢快综合征是病态窦房结综合征（sicksinussyndrome,SSS）的表现之一。病窦综合征是由于窦房结发生病变、功能减退，导致了一系列的心律失常。其中，最显著的特点是持续性的窦性心动过缓（50次/分），且用阿托品等药物不易纠正，并可发生窦性停搏或窦房阻滞。而慢快综合征，就是在这种显著的窦缓的基础上，出现了室上性快速型心律失常（房速、房扑、房颤等）。简单来讲，在“慢”的基础上发生了“快”。
图示病态窦房结综合征（没找到慢快综合征的图……）
仅仅是两个字顺序的差别，却是两种差别很大的综合征。慢快综合征是窦房结发生病变造成的，而快慢综合征的患者大多数窦房结功能是正常的。
单腔起搏器？
在这个病例中，老爷爷装的是singlechambercardiacpacemaker——单腔起搏器。这又是什么意思呢？
首先我们来看一张选择pacemaker的流程图。
Algorithmfortheuseofthedifferenttypesofpacemakersdependingupontheneedforatrioventricular(AV)sequentialpacing,thepresenceofsinoatrial(SA)nodechronotropic