如何快速搜索 窦性 房室交界性 室性 房室阻滞 心脏骤停
2．猝死（室速／或室颤）
3．心肌梗死
4．充血性心衰
5．低血压休克
（二）非心性并发症朱晓晓心电资讯
骨骼肌损伤
（三）其他
严重乏力、头晕、晕厥等
八、运动试验报告及结果判定
（一）运动试验报告应包括：
1．病人资料：姓名、身份证号或住院号、性别、年龄、体重、身高和测试日期
2．运动试验指征
3．临床特点：冠心病危险因素、用药情况和静息心电图发现
4．运动试验结果：
a．运动方式
b．终止运动试验的理由
c．血液动力学资料：静息及峰运动心率、血压、达极量心率的百分数、峰运动负荷、峰METs和总运动时间
d．心肌缺血证据：缺血性ST段改变及心绞痛出现及消失的时间，最大ST段变化的程度，缺血涉及的导联数，异常的收缩压反应
5.总评
（二）阳性标准：
1．运动中出现典型心绞痛
2．运动中或后即刻心电图出现ST段水平或下斜型下降≧0.1mv,或原有ST段下降者，运动后在原有基础上再下降0.1mv，并持续2分钟以上方逐渐恢复正常
3．运动中血压下降
阴性指标：
运动已达预计心率，心电图无ST段下降或ST段下降较运动前小于0.1mv。
假阳性：凡能引起ST段降低的其他非冠心病原因（见后文）均可造成运动试验假阳性。
假阴性：运动试验出现假阴性结果的原因可能是：抗心绞痛药物的使用，如β阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类；陈旧心肌梗死或仅有单支冠状动脉血管病变者；运动量不足；心率反常增快，但并非心肌缺血所致者。
有明确典型心绞痛症状或冠心病高危人群中应注意运动试验的假阴性；而在心绞痛症状不典型的冠心病低危人群（如绝经期前女性）应注意运动试验的假阳性。
九、运动试验观察指标及分析
（一）临床指标朱晓晓心电资讯
症状：运动中询问病人，如出现典型胸痛伴有ST段压低则强烈提示冠心病可能，其诊断冠心病的准确度为91％。只出现典型心绞痛而不伴ST段下降者，诊断冠心病的准确度为72％。应注意区别典型胸痛与非典型胸痛。无心绞痛而仅有ST段下降，诊断冠心病的准确度为65％。患者在运动中如出现皮温降低、呼吸弱、紫绀、头晕提示由于继发性血管收缩致心排出量不足，组织低灌注。此时不应增加运动负荷。
体征：运动中心脏听诊可发现缺血诱发的左室功能不全，如奔马律、新出现的二尖瓣返流杂音（提示缺血致乳头肌功能不全）。运动结束，患者可平卧，有呼吸困难、严重心绞痛、恶性心律失常者采取坐位，可能有益于由于减轻缺血而使症状得以缓解。
（二）运动耐量朱晓晓心电资讯
受试者能完成的运动负荷量是反映冠脉严重程度的一项重要指标。不能完成Bruce方案2级者，多提示冠脉多支病变。VO2max是评价运动耐量及心血管系统功能的良好指标，可以间接估测最大心输出量。冠心病人最大心输出量及运动耐量均降低。虽然多数患者由于心绞痛终止运动试验，但左室功能急剧减低，心率及每搏输出量的减少，肺动脉压的升高可能是限制心输出量的机制。健康中年男性平均运动耐量为10METs，如冠心病人运动耐量达13METs，无论其运动试验结果是否阳性，预后均好；如运动耐量低于5METs，则其死亡率较高。极量运动代谢当量值及其临床意义见下表。静息左室射血分数与运动耐量相关性不好。正常的运动耐量并不代表心功能正常，有些患者静态左室射血分数降低而运动耐量却相对正常。这可能是由于外周组织摄氧率增加、心肌的收缩力储备、耐受肺毛细血管楔压升高而不出现呼吸困难和心室扩大。静息及运动时血浆去甲肾上腺素升高等原因。
极量运动代谢当量值及其临床意义
代谢当量 临床意义（METS）1 休息2 步行（3m/h）4 步行（.6m/h）5 预后差；急性心肌梗塞时的运动耐量；日常活动的峰运动耐量10 药物治疗效果好，预后与CABG术相同13 无论运动试验结果如何，预后均好18 优秀运动员的运动耐量20 世界级运动员的运动耐量
（三）血液动力学指标朱晓晓心电资讯
血压：取决于心输出量及外周阻力。正常的反应是随运动量增加，收缩压进行性增加，峰值可达－mmHg，舒张压变化不大，波动在10mmHg左右。运动高峰及终止运动即刻的收缩压被认为是评价心肌收缩力的重要指标。少数正常人运动高峰时收缩压可出现短暂下降，可能由于血管扩张、外周阻力降低或血容量不足所致。收缩压升高不足mmHg或持续降低≧10mmHg提示可能为心排量不足或外周血管阻力降低。运动低血压发生率为2.7%－9.3%。收缩压下降多由于严重冠心病人心肌缺血致心功能减低引起，在三支冠脉病变或左主干病变患者中发生率高。尤其发生于运动初期，低负荷运动量时提示冠脉病变严重，预后不良。运动诱发的低血压提示患者在运动试验过程中发生室颤的危险性高。运动期间舒张压增高，诊断冠心病的特异性高，并提示冠脉病变严重。其他引起运动中血压不升或下降的原因有：心肌病、心律失常、左室流出道梗阻、迷走反射、持续激烈的运动等。少数年轻受试者运动终止即刻可出现迷走晕厥，经历窦性心动过缓、几秒钟的窦性停搏及低血压，最后转为窦性心律。
心率：运动试验中及恢复期心率相对较快，其原因有：外周阻力降低、血容量少、卧床时间较长、贫血、代谢异常。心肌梗塞及冠状动脉手术后多见。相对慢的心率反应多见于：参加体育锻炼者、每搏输出量高或由于药物如β受体阻滞剂的影响。其他影响窦房结功能的因素如：病态窦房结综合症均影响运动试验中的心率反应。运动中心率上升受限是冠心病的一种表现，心率反应减弱是预后不良的指标。
率压积：心率收缩压乘积是间接反映心肌氧需的指标。它随运动量的增加而增加，其峰值可评价心血管功能。由于这一指标受血管活动性药物治疗的影响，正常人及患者率压积有明显重叠，因此不能作为诊断参数。多支冠脉病变者运动高峰的血压心率双乘积明显低于无冠脉病变者。
（四）心电图表现朱晓晓心电资讯
正常反应：运动中P波更加直立，在下壁导联幅度增加明显，时程无明显变化。在下壁导联PR间期缩短，PR段下斜性压低（由心房复极Ta波引起），可引起下壁导联ST段假性压低。运动高峰时Q波轻度加深。运动高峰V5导联R波明显减小并持续至运动结束后1分钟。V5和aVF的S波加深，以后逐渐恢复。R波幅度减小的同时S波振幅可加深。J点在侧壁导联降低，ST段上斜性压低。运动初始T波逐渐减低，运动高峰时T波幅度开始增加。
异常反应：ST段测量应以PR段为基线，由J点起始。如ST段为水平或下斜性压低，应以J点后60ms或80ms测量。将ST段上斜性压低且上升缓慢视为异常可提高运动试验的敏感性但减低特异性。运动诱发的心肌缺血可产生三种ST段表现：ST段压低、抬高或正常化。（见附图）
ST段压低：是常见心肌缺血表现，代表心内膜下心肌缺血。极量运动出现J点下降是一种正常反应，J点后ST段快速上斜性降低（1mv/s）1.5mm应视为正常。J点后80msST段缓慢上斜性降低≧1.5mm视为异常。ST段水平或下斜性降低≧0.1mv，持续80ms为异常。下斜型较水平型ST段压低更有意义。运动前已存在ST段基线异常者，运动诱发ST的压低较不特异。ST段压低的程度、涉及的导联数、出现的时间、持续的时间与冠心病的危险度及严重程度相关。在较低的运动负荷和心率血压双乘积时出现ST段压低提示其预后差，更可能为多支血管病变。恢复期ST段压低存在也与冠心病的严重程度相关。
ST段抬高：ST段抬高出现于有心肌梗塞病史并遗留病理性Q波的导联或无病理性Q波的导联，其意义不同。运动诱发ST段抬高多见于有Q波的的V1、V2导联。运动诱发心肌梗塞后有Q波的导联的ST段抬高是由于局部心肌运动障碍或室壁瘤形成。有Q波导联在运动试验中诱发出现ST段抬高者较未出现ST段抬高者射血分数低。无病理性Q波导联出现ST段抬高，提示病变可能位于血管近端或由于冠脉痉挛引起。严重透壁的心肌缺血也表现为ST段抬高并可由此估计出缺血的部位，而ST段压低估计缺血部位不可靠。运动诱发ST段抬高者更易发生室性心律失常。
ST段正常化或无变化：也可能是心肌缺血的一种表现，但不特异，指静息是ECG异常，T波倒置，ST段压低，而心绞痛发作或运动时恢复正常。
最大ST／HR斜率：正常人运动时ST段降低程度轻，很少超过1.0mm,且最大ST段下降发生在心率接近/min时，冠心病人在心率并不很快时就出现ST段下降。ST段下降经心率校正可能提高运动试验敏感性。各导联根据不同心率时ST段下降绘制曲线。用统计学方法求出回归方程的最大斜率。随运动负荷的增加，同样的心率变化引起的ST段下降逐渐加深，到运动终点前达最高值。最大ST／HR斜率≧2.4mv／次／min视为异常，≧6mv／次／min提示三支血管病变。
U波变化：U波倒置可出现于左室肥厚、冠心病、主动脉及二尖瓣返流患者。由左室舒张功能异常引起。静息ECG正常，运动诱发U波倒置提示心肌缺血病变可能在左前降支。
Q－T间期：有研究表明QT间期延长与冠心病、高血压性心脏病相关性好。正常人运动使QTC缩短，冠心病人运动使QTC延长或不变.
（五）引起ST段下降的其他非冠心病原因
严重的主动脉瓣狭窄、突然或持续的严重高血压、心肌病、贫血、缺氧、糖负荷（如饱餐、口服或注射葡萄糖）、左室肥厚、过度通气、二尖瓣脱垂、室内传导障碍、预激综合征、过重的容量负荷如主动脉或二尖瓣返流、室上性心动过速、洋地黄、奎尼丁等药物（需停药数周后方可消除影响）、电解质紊乱如低血钾、体位变化（一般卧位较立位ST段降低深，累及的导联数多等。
（六）多项指标结合分析
下列指标结合分析提示多支冠脉病变、预后差：
症状限制性运动试验运动耐量6METs；运动高峰收缩压不能达到≧mmHg或收缩压下降≧10mmHg或低于静息水平；ST段压低≧2mm；下斜型ST段压低；ST段压低出现早，尤其是运动开始后的前3分钟出现；ST段压低在恢复期持续5分钟以上；ST段压低导联超过5个；ST段压低出现于运动负荷6METs时；除aVR导联外出现运动诱发的ST段抬高；运动中出现心绞痛；出现持续或有症状的室性心动过速。
十、评价运动试验可靠性的指标
（一）敏感性和特异性朱晓晓心电资讯
敏感性和特异性是评价某一试验将有病个体与健康个体区分开的指标。敏感性指患病个体出现试验阳性的比率。特异性指正常人的阴性率。特异性受药物如地高辛、运动前心电图，左室肥厚、性别等的影响。
敏感性与特异性负相关，敏感性最高时特异性最低，反之亦然。敏感性与特异性受受试人群及诊断标准的影响。某些运动试验诊断标准并不能准确区分患病个体。选择病变严重人群，运动试验敏感性高如冠脉三支病变者高于单支病变。选择易出现假阳性结果的人群试验特异性低，如妇女尤其是绝经期前的女性或二尖瓣脱垂患者。
通过比较冠脉造影结果及运动试验结果评价运动试验诊断冠心病的敏感性及特异性，研究结果表明，运动试验选择ST段水平及下斜型压低≧0.1mv作为阳性标准，其特异性为84％，敏感性平均为66％，单支病变为40％，三支病变为90％。
（二）评价运动试验可靠性指标的计算
敏感性＝真阳性／真阳性＋假阴性
特异性＝真阴性／真阴性＋假阳性
阳性预测价值＝真阳性／真阳性＋假阳性
阴性预测价值＝真阴性／真阴性＋假阴性
易患比率：阳性结果中冠心病人与阴性结果中冠心病人之比
评价一种临床检查方法要兼顾敏感性与特异性，两者均要高，在80％－90％左右。单纯敏感性高往往伴特异性低，（1－特异性）为假阳性。假阳性高该检查方法也就意义不大了。阳性预测价值是一个重要指标，临床医生知道某患者运动试验阳性就可根据阳性预测价值估计这个病人阳性结果真阳性的可能性多大。
十一、药物及电解质紊乱对运动试验的影响
β阻滞济：β阻滞剂减小运动试验最大心率收缩压乘积，提高运动耐量，减轻ST段压低程度，减轻心绞痛的发作。应在运动前记录服药时间。
血管扩张剂：可提高心绞痛、心衰患者的运动耐量。尚无证据表明长效硝酸酯类药物可提高运动耐量。导致心率反射性加快的血管扩张剂可提高心输出量。
血管转换酶抑制剂：通过减少血浆中血管紧张素Ⅱ及醛固酮产生降压效果。可提高慢性心衰患者运动耐量，提高生存率。
钙拮抗剂：可延缓缺血及ST段压低出现的时间，提高运动耐量，降低相同运动负荷下的心率及收缩压。
地高辛：服用地高辛的患者可出现ST段压低，但ST段压低较深（2mm），仍提示存在心肌缺血。地高辛诱发的ST段压低、QT间期正常。缺血、电解质紊乱、服用其他药物所致的ST段压低QT间期多延长。
抗心律失常药物：奎尼丁减轻ST段压低的幅度，但不改变正常人及冠心病患者的心率、最大氧耗量。胺碘酮可减少最大运动心率20次/分左右，并延长QRS波的时程。
利尿剂：多数利尿剂对心率、心功能影响小，但却减少血容量、外周阻力、血压。利尿剂可引起低钾导致肌肉乏力、室性早搏、极少数情况下可引起ST段压低。
电解质紊乱：低钾时Q－T延长，T波低平，U波明显甚至超过T波，还可出现各种异位心律。高钾时T波高耸，继而QRS波增宽，严重时出现心室停搏、室颤等。低钙使Q－T间期延长，高钙使其缩短，主要延长缩短的部分是ST段，即J点至T波起点，而对T或U波影响很小。
第四章运动试验的临床应用
一、运动试验在冠心病诊断中的价值朱晓晓心电资讯
冠心病诊断不明确时，可进行运动试验辅助诊断。但不能单靠运动试验结果的阴性或阳性排除或诊断冠心病。运动试验的阳性预测价值直接与受检人群疾病的流行情况相关，流行率越高，其预测价值越大。根据Bayes原理，运动试验阳性者患病可能性（即阳性预测价值）的计算公式＝该人群冠心病患病率×敏感性／（冠心病患病率×敏感性）＋[（1－患病率）×假阳性]。运动试验作为不典型冠心病的辅助诊断，不适宜人群普查。运动试验前应评价其患冠心病的可能性，依据冠心病易患因素，包括病史（年龄、性别、胸痛性质），体格检查及医生的经验并结合以前心梗病史，心电图异常Q波，ST－T改变等进行综合判断。有冠心病易患因素，活动时出现气短，静息ECG异常，均提示冠心病的可能。但价值最大的还是胸痛或胸部不适的病史。心肌缺血是胸痛的主要原因。三支病变较单支病变，老年人较年轻人的运动试验敏感性高。假阳性人群（心脏瓣膜病、左室肥厚、静息心电图ST段压低、服地高辛者）运动试验特异性低。与冠脉造影对比发现：左主干病变、前降支病变运动试验阳性率高，而右冠脉或左回旋支任一支病变阳性率较低。冠脉病变较轻者，运动试验假阴性率高。应注意冠脉病变狭窄程度不足以由运动试验诱发心肌缺血时，运动试验阴性。但这些运动试验阴性的人群仍可由于冠脉痉挛、粥样斑块破裂、血栓形成等引起心脏事件。对于冠脉造影正常但冠脉储备异常的患者，运动试验可诱发缺血性ST段降低。
健康人群：健康男性运动诱发无症状心肌缺血并不提示预后不良，在这群人中进行运动试验其假阳性率高。ST段压低1mm其阳性预测价值低。仅在ST段压低2mm并伴有其他异常反应时，运动试验才有一定的阳性预测价值。
冠心病易患人群：存在高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、早发心脏病家族史（一级亲属不足60岁发生心脏猝死或心脏事件者）等冠心病易患因素的人群，尤其是伴提示冠心病的症状者，进行运动试验有助于发现心肌缺血及其他异常反应，可作为辅助诊断。对于年龄40岁或有2项冠心病危险因素者，如进行运动训练，应进行症状限制性运动试验，如健康状况不肯定，应限于中度强度的运动，以降低运动训练的危险，保证运动训练安全。
女性：心血管疾病是女性死亡的主要原因之一，是乳腺癌的11倍。绝经期前的女性冠心病发病率较低。绝经后发病率明显增加，与男性冠心病发病率相近。女性年龄60岁，有典型心绞痛症状，其意义与男性相同，冠心病可能性大。冠状动脉手术研究（CASS）发现，年龄65岁的女性，有心绞痛症状，其中约半数冠脉造影正常。临床上对女性冠心病的诊断较困难，运动试验的结果受性别因素的干扰。女性运动试验ST段压低假阳性率高，可能与雌激素水平及静息心电图ST异常有关。雌激素有类似洋地黄类药物的化学结构，可引起ST段异常。女性运动中可释放较多的儿茶酚胺，后者可引起冠脉痉挛，造成运动心电图异常。女性运动试验假阳性在月经期及排卵前更易出现。年轻女性运动试验阳性结果对诊断帮助不大，应强调阴性结果有助于否定诊断。女性运动心电图试验阳性，应认真分析。必要时选择负荷同位素心肌显像，而不首选冠脉造影。男女冠心病发病率的特点决定了运动试验对其预测准确性的不同。女性应注意询问胸痛情况。ST段压低伴典型心绞痛，高度怀疑冠心病。
无已知冠心病的无症状心肌缺血：冠心病自然病程研究分析动脉粥样硬化改变在年轻时就已存在，早期预防、诊断有着重要的意义。运动试验筛选无症状冠心病患者假阳性率高需结合其他条件判断。无症状男性年龄40岁具有一项或多项冠心病易患因素，运动试验低负荷量时出现ST段压低、ST段压低出现在运动开始6分钟内，ST段下降持续时间长，运动期间收缩压下降等，运动试验阳性诊断冠心病的特异性高。但不能单以运动ECG的ST段下降对无症状或健康人群作出无症状心肌缺血的诊断，应进一步行核素心肌检查或冠脉造影。无症状心肌缺血的系统诊断方法如下：
二、运动试验对预后的评估价值朱晓晓心电资讯
稳定性心绞痛：典型劳力型心绞痛患者在冠脉造影前应常规作运动试验。根据运动结果筛选出高危亚组进行积极治疗。患者运动耐量好10METs，无论冠脉病变如何均表示其预后好。运动负荷Bruce1级，心电图ST段压低0.1mv为高危亚组，其年死亡率≧5％。运动负荷≧BruceⅢ级，运动ECG正常，年死亡率1％。三支病变冠脉旁路移植术后其危险度分级同上。研究表明运动诱发低血压者预后差，左主干或三支病变的阳性预测价值为50％。有时临床无严重心脏病者出现运动诱发的低血压可能与血容量不足、高血压降压治疗或过长时间的运动有关。
PTCA：进行血管重建前应明确缺血或存活心肌的情况。对于单支血管病变尤其是支配后壁的血管病变，运动试验不够敏感。但对评价基础运动耐量有一定价值。血管重建后早期进行运动试验的目的是评价血管重建的即刻效果。PTCA术后1月内的运动试验阳性的可能为：PTCA不满意或成功成型的冠脉血管储备受损。后期的目的是评价PTCA后6个月左右的情况。PTCA后6个月内血管再狭窄率为30％－40％。冠状动脉支架置入后再狭窄率可降至12％－15％。狭窄更易出现于左前降支近端病变、长的冠脉狭窄、糖尿病病人病变、多支血管病变和PTCA术后残余狭窄50％者。靠临床症状诊断再狭窄常不可靠。一些PTCA术后患者主诉为非心源疼痛（假阳性症状）；一些患者存在无症状心肌缺血（假阴性症状）。无症状再狭窄常见，约25％的无症状患者运动试验可诱发缺血。残余斑块是再狭窄的一个重要原因。有研究发现在PTCA后1－3天进行运动试验，如诱发心肌缺血提示可能出现再狭窄。如此早期进行运动试验的安全性尚不清楚。在斑块不稳定时进行运动试验至少在理论上增加血管在再闭的危险。如运动试验是用来发现再狭窄而非预测再狭窄发生的可能性，建议在PTCA后3－6个月进行运动试验。敏感性为40％－55％，较运动超声心动图或核素心肌显像敏感性差。PTCA早期运动试验阳性多发生于多支冠脉病变或血管不完全重建者。对于无症状，单支病变冠心病患者运动试验不能很好评价其再狭窄及预后。
冠状动脉旁路移植术：运动试验可辅助选择冠状动脉旁路移植术患者。心肌肥厚、运动耐量5METs，运动中最高收缩压mmHg的患者行冠状动脉旁路移植术可明显改善其预后。运动试验ST段压低1.5mm者，术后可提高其生存率。在5METs时出现ST段压低1mm者手术可降低其死亡率。运动耐量10METs者手术不影响其死亡率，患者预后良好。
冠状动脉搭桥术后：搭桥术对改善运动诱发的心肌缺血及运动能力的作用主要取决于血管重建的程度及左室功能。术后至少需恢复6周方可进行运动试验。术后5－10年进行运动试验评价可发现冠脉桥的狭窄、闭塞情况。术后出现症状的患者，运动试验可用来区分心源性或非心源性的反复胸痛发作。术后运动试验出现心绞痛或ST段下降是心肌缺血持续存在的标志。血管重建不完全或桥的再闭塞可由此检出。由于还需明确缺血的部位及范围，选择负荷心肌核素显像较理想。对于无症状的患者，应注意隐匿的的桥的闭塞，尤其是静脉桥。术前运动试验阳性，术后转阴表明血管重建成功。冠脉旁路移植术后运动试验有一定的局限性，静息ECG异常，运动诱发的ST段压低不能预测冠状动脉旁路移植的预后，多根据症状、血液动力学反应及运动耐量判断，运动耐量9METs提示预后良好。术后ST段下降不常见，但心绞痛缓解则常见。
运动诱发的室性心律失常：冠心病患者运动诱发的室性心律失常不能独立预测冠脉事件的发生及死亡率。但近来资料表明心律失常加上铊核素心肌显像、ST段改变、心率变化在冠心病患者均与严重冠脉病变或室壁运动异常有关。
急性心肌梗塞后：见第五章
三、运动试验与心律失常朱晓晓心电资讯
服用利尿剂、地高辛等药物时，运动可诱发心律失常。近期服用咖啡因或饮酒可加重心律失常。运动增加心肌氧需，诱发冠心病人心肌缺血，随之出现心律失常。心内膜下心肌缺血（ST段压低）不如透壁性心肌缺血（ST段抬高）更易发生心律失常。运动诱发心律失常是由于交感神经张力增高，心肌氧需增加或二者兼有。运动后这段时间儿茶酚胺水平高外周血管扩张，是尤其危险的一段时间。运动诱发外周小动脉扩张，心输出量由于肌肉活动突然终止，静脉回流减少，导致在心率仍快时冠脉灌注减少。交感神经张力高刺激异位浦氏纤维起搏点活动，加快其动作电位四相除极，自律性增加。运动可抑制静息状态下出现的心律失常，运动引起交感神经兴奋而迷走神经反射减弱，窦性心律增快产生对异位心律的超速抑制。
室性早搏：室早是运动中最常见的心律失常。常出现于室上性心律失常及融合波之后。与年龄及心脏异常相关。在有猝死家族史、心肌病史、心脏瓣膜病、严重心肌缺血的患者中应引起注意。正常人在心率很快的阶段可出现偶发室早，冠心病人在心率并不很快时出现室早者较正常人多。正常人很少出现多形、成对的室早或室性心动过速。但尚不能仅凭偶尔记录到这类心律失常诊断心脏病。运动致心率加快时心室的不应期即延长，异常冲动的传布受阻，这种情况的典型例子是无心脏病证据的年轻人有室性早搏，运动后室性早搏消失。运动后恢复期出现的室性早搏一般没有意义。年龄大于40岁，运动后出现室性早搏预示着冠心病的存在，且随访发现冠心病事件增多。静息时有室性早搏，运动时早搏增多，尤其提示冠脉病变。运动中多源、频发、成串或呈联律的室性早搏死亡率明显增加。在冠心病的高危人群，可将这类早搏看作冠脉病变的确切诊断指标。运动后发生的室性早搏则是良性的，没有运动期间发生的室早重要。健康人的室早常起源于右室，一般随体力活动的进展而消失。冠心病的室早多起源于室间隔或左室，常被轻微运动所诱发。运动诱发心绞痛发作，同时出现严重室性心律失常，即使无ST段的改变也应视为存在心肌缺血。
预激综合征：运动可诱发、终止或不干扰预激综合征患者异常的房室传导。运动常不能阻止异常的房室传导，但如果能阻止的话提示旁的道的不应期长，这些病人发生室速的危险小。运动如不干扰已存在的异常房室传导，运动试验可发现明显的ST段的压低，这种情况并不代表心肌缺血。尽管认为运动是诱发预激综合征患者发生心动过速的原因，但运动中或运动后发生心动过速者并不多见。部分预激综合征运动中转变为正常传导。
室内阻滞：运动可诱发室内阻滞。运动前存在的室内阻滞可在运动中消失。运动诱发频率依赖性室内阻滞，之后可能在静息状态出现慢性阻滞。存在左束支阻滞时，运动ECG难以评价心肌缺血，因为正常人有左束支阻滞是运动ECG的ST段明显压低，有无心肌缺血，其ST段的反应无差别。运动中心率在次／分以下时出现左束支阻滞伴典型心绞痛者提示与冠心病相关。心率大于次／分时出现左束支阻滞多见于冠脉正常的人群。有报道左束支阻滞在运动中可正常化。除V1、V2导联（其ST段压低）外，已有的右束支阻滞不影响运动试验结果。除左或右束支阻滞，左前、左后分支阻滞或双束支阻滞也可为运动所诱发。当窦性心率达到某一阈值时出现频率相关的传导阻滞现象。应注意室内阻滞与室速的鉴别。
房室阻滞：运动中交感张力高，尤其在健康年轻人，随窦性心率的增加PR间期缩短（0.10或0.11秒）。运动后期或恢复期可出现Ⅰ度房室阻滞。服用地高辛、普罗帕酮或心肌炎患者等延长房室传导时间的情况下易出现。运动诱发Ⅱ度Ⅰ型房室阻滞者少见。运动诱发Ⅱ度Ⅱ型房室阻滞的意义尚不清楚，也可能是频率依赖性的，当窦性心率达一定水平时出现，也可能提示存在潜在的严重传导系统疾患。一旦出现Ⅱ度房室阻滞应终止试验。静息状态下存在的获得性完全性房室阻滞是运动试验的禁忌征。先天性完全性房室阻滞如未合并严重先天性异常可进行运动试验，运动可使其心房激动下传。运动试验中出现长间歇的窦性静止多发生于严重心肌缺血的心脏病人。
窦房结功能：静息ECG示窦性心动过缓，运动试验心率反应正常（多见于运动员迷走神经占优势）；运动试验心率反应异常：心率不能达到极量心率的85％或极量运动试验心率次/min（特异但不敏感）提示窦房结功能不全。但是约40％－50％的病窦患者运动心率反应正常。
其他：运动中或恢复期心房游走心律及窦性心动过缓较常见。房性早搏可出现于正常或有病的心脏。运动诱发的短暂的房颤、房扑可出现于1％的个体，可见于健康人或风湿性心脏病、甲亢、心肌病和预激综合征患者。运动试验可用于评价洋地黄制剂及β受体阻滞剂、钙拮抗剂对控制房颤快室率的作用。药物控制房颤快室率并不能明显提高运动耐量，后者与基础心脏病相关。运动诱发的阵发性交界性心动过速较少见。运动诱发的室上性心律失常多与肺部疾患、近期饮酒、过量摄入咖啡因有关，其本身与冠心病关系不大。
第五章急性心肌梗死后的运动试验
目的：对急性心肌梗死病人进行危险度分层并评价临床预后；判断冠脉病变的严重程度；识别存活心肌；确定心脏功能；评定劳动能力包括家务劳动及工作能力鉴定；确定运动量以利降低心脏危险及康复；评价治疗是否充分及是否需要采取其他的诊断及治疗措施。出院前采用低负荷量运动试验（达5－6METs或极量运动的70％－80％）评价血液动力学反应及运动能力，发现恶性心律失常，检出发生心脏事件的高危患者。能完成上述低负荷运动试验而无血液动力学及心电图异常者其1年死亡率1％－2％；不能完成者或收缩压不升或降低者，出现心绞痛或ST段压低者为高危人群。无合并症的急性心肌梗死患者恢复期进行运动试验的主要目的是预测今后若干年内发生心肌梗死或死亡的危险性，从而采取预防措施，如加强随访、药物治疗或进行冠状动脉血运重建。
（一）时间选择
由于急性心肌梗死后无合并症患者住院天数的缩短，出院前进行运动试验的时间也在缩短。最新文献报道出院前运动试验时间选择在心死后5－26天之间不等。也有在心梗后3天进行运动试验的报道，但其安全性尚不清楚。出院后分别在梗后14－21天、6周或6月再次进行运动试验。
（二）负荷量
运动负荷量可选用次极量运动方式或症状限制性运动方式。出院前采用次极量运动试验，其终点是：目标心率为次／分或达最大预计心率的70％或达5METS水平。梗后14－21天采用症状限制性运动试验,其终点是出现心绞痛、乏力、ST段降低≥2mm、室性心律失常或收缩压下降≥10mmHg(与静息血压相比)。对于40岁以下者可采用7METS，目标心率为/min的运动方案。大于40岁者采用5METS，目标心率为/min的运动方案。常用的活动平板方式采用改良Bruce、改良Naughton或标准Bruce方案。缓慢增加运动负荷的踏车及活动平板运动试验可较好地评价运动耐量，但将其用于急性心肌梗塞早期还未进行广泛的研究。
近来研究表明急性心肌梗死后4－7天进行症状限制性运动试验（其中包括进行溶栓治疗的患者），其诱发的缺血反应是次级量运动试验的两倍左右且可更好地评价运动耐量。因此，出院前早期进行症状限制性运动试验更有助于评定运动能力。但在梗后数天内进行症状限制性运动试验，其在判断预后中的价值尚不清楚。
（三）安全性朱晓晓心电资讯
急性心肌梗死后选择合适时间进行运动试验是安全的。致命性心脏事件如：致死性心肌梗死、心脏破裂的发生率为0.03%；非致命性心肌梗死及复苏成功的心脏事件发生率为0.09%；复杂心律失常包括室速的发生率为1.4%。症状限制性运动试验较次级量运动试验事件发生率高1.9倍。但总的致命事件发生率极低。以上资料多是基于心肌梗塞后7天运动试验的结果。4－7天间的运动试验资料有限。
（四）危险度分层及预后朱晓晓心电资讯
住院期间接受溶栓治疗或直接PTCA的急性心肌梗死患者预后好。加拿大心肌梗塞评估研究（CAMI）发现心肌梗塞1年的死亡率为8.4%,接受溶栓者死亡率为3.7%，接受直接PTCA者的死亡率为3%,冠状动脉旁路移植者死亡率为3.7%。GUSTO试验发现例接受溶栓的心梗患者中57％梗后7天无合并症（反复心肌缺血发作、再梗、心衰、休克或需介入治疗），1月的死亡率为1%，1年为3.6%。7%患者有反复心肌缺血。接受溶栓治疗的病人1年死亡率低，其原因是多方面的：严重三支冠脉病变者少；梗死面积小；大多接受了冠脉血管成形术。因此对溶栓病人及非选择的非溶栓病人进行出院前运动试验，人群极不同，大大降低了出院前运动试验的预测准确性。
心肌梗死后不能进行运动试验者心脏事件发生率高，而无合并症的稳定患者心脏事件发生率低。有研究表明溶栓前年代，心肌梗死后运动试验诱发ST段压低是心脏死亡危险的重要预测指标。但由于冠状动脉血管成形术的广泛应用，降低了运动诱发心肌缺血对心脏猝死及再梗发生的预测价值。冠脉造影研究发现心梗后运动试验诱发缺血提示多支冠脉病变。某支冠脉闭塞后，如其供血范围内的心肌全部发生缺血性坏死，并无残存缺血心肌而其他冠脉正常，运动试验应为阴性，因此如运动试验阳性，提示尚有缺血心肌存在，梗死周围心肌缺血或其他区域缺血（提示其他冠脉病变）。GISSI－2试验发现接受溶栓治疗的急性心梗患者梗后28天运动试验诱发症状性而非无症状性心肌缺血ST段压低≥1mm是发生心脏死亡危险的独立预测指标，但其绝对死亡率低(1.7％)。另有研究显示ST段压低2mm、低负荷运动量出现ST段压低或控制稳定的心衰患者出现ST段压低均是发生心脏死亡及非致命心肌梗死的独立预测指标。最近心梗后6周运动试验荟萃资料表明：运动试验诱发ST段压低≥1mm者心脏死亡率与无缺血者之比为1.7:1。但采用溶栓治疗患者运动试验诱发ST段压低对其1年死亡及心梗发生的阳性预测价值仅为8％，未接受溶栓治疗者为18％。
心梗后运动试验所能达到的MET水平或运动时间是预测不良心脏事件的重要指标。运动不能达到5METs者预后差。运动试验中收缩压不能升高10－30mmHg是心梗后患者发生心脏不良事件的独立预测指标。对Q波心梗患者收缩压不能达到mmHg是其预后不良的指标。而非Q波心梗患者则不然。
一项研究表明非Q波心梗运动诱发ST段压低其死亡的危险较Q波心梗运动诱发ST段压低者高。心梗后多使用β阻滞剂治疗心肌缺血及心律失常和降低死亡率。因此梗后患者服用β阻滞剂进行运动试验者日益增多。β阻滞剂减少心绞痛发作及ST段压低、延缓缺血发生的时间。研究表明尽管β阻滞剂减少缺血发生但不干扰不良预后的指标－运动耐量。因此药在心梗患者需长期服用，患者可在服用β阻滞剂时进行运动试验，评价药物治疗是否充分、是否可预防缺血发作及心律失常、控制运动中的心率及血压。
（五）心梗后运动试验评价方案：（见下图）
如患者属发生缺血事件高危人群（基于临床指标：低血压、充血性心衰、反复胸痛、不能运动），应评估其是否需行介入治疗――方案Ⅰ；如患者在出院时属发生缺血事件低危人群可选择两种运动方案：方案Ⅱ――梗后14－21天进行症状限制性运动试验，如患者服用了地高辛或静息ECG有ST段的改变干扰运动试验结果（如存在左束支阻滞或左室肥厚）应选用运动心肌核素显像，根据运动试验结果决定是否需进一步介入检查。方案Ⅲ――梗后4－7天或出院前行次极量运动试验，如为阴性，在梗后3－6周可对能正常工作、体育锻炼、进行心脏康复训练的患者进行第二次运动试验评价。在决定作心导管检查前采用运动心肌核素显像评价可逆心肌缺血的面积，如仅在梗塞区周围存在少量可逆缺血心肌，则不必行心导管检查。
（六）运动指导：朱晓晓心电资讯
心梗后运动试验有利于指导病人及家属评价其出院后进行家务劳动、娱乐活动及工作的能力。运动试验达到的METs量可用来评价运动耐量。家务活动不足5METs，因此出院时次级量运动可用于指导心梗后几周的活动。心梗后3－6周随访症状限制性运动试验可进一步评价活动能力。多数工作小于5METs，重体力活动不能单靠运动试验评估。对运动耐量低，左室功能差，运动诱发心肌缺血或对进行体力活动有恐惧感的患者应进行模拟工作测试。
（七）心脏康复：朱晓晓心电资讯
运动试验可指导心脏康复锻炼中的运动强度，评估危险度，决定运动中需要监护的水平及评价运动计划的收效。进行康复运动前均进行症状限制性运动试验。病情稳定的心脏病患者在进行运动锻炼8－12周后可进行运动试验评估。
第六章特殊人群的运动试验
一高血压朱晓晓心电资讯
流行病学研究发现，高血压病在形成稳定性高血压前存在很长一段无症状期，不少病人静息血压正常，运动后出现异常的高血压反应。因此有人认为运动试验可发现潜在的高血压患者，但还缺乏充足的理论依据。高血压患者血压控制不理想，运动试验也可诱发异常高的血压反应。高血压患者多有左室肥厚及ECG异常，可导致运动试验假阳性。严重的高血压影响心内膜下心肌供血，在不存在血管动脉粥样硬化或静息心电图ST－T异常的情况下也可产生运动诱发的ST段降低。β阻滞剂及钙通道阻滞剂可降低多数高血压患者的峰值收缩压。
二、心肌病朱晓晓心电资讯
扩张性心肌病：运动试验可评价扩张性心肌病患者的运动耐量、左室功能异常引起的呼吸困难、室性异位心律失常的严重程度及药物疗效。左室功能异常，运动耐量减低。运动中心输出量不足，最大氧耗量及运动耐量减低。严重左室功能不全只有在立位运动时可增加一倍心输出量，尽管左室射血分数减低，立位运动时其每搏输出量可能增加。心室扩张根据Starling定律增加心肌收缩力，但心肌收缩储备降低，随运动量的增加，每搏输出量不能继续增加以满足提高的运动负荷的要求，此时可出现低血压。某些个体尽管左室收缩功能严重受损，其运动耐量却正常，可能是多种代偿机制的结果。左室功能与运动耐量相关性差。这些患者，运动试验可诱发频发室早及恶性心律失常，甚至室上性心律失常可引起室速。
肥厚性心肌病：运动试验可诱发心律失常致猝死。胸痛、静息ECG异常和运动诱发ST段压低在此类患者常见。严密监测下进行运动试验可能预报心脏事件发生的危险。运动试验可发现严重心律失常、心肌缺血、代表左室流出道梗阻的心脏杂音、接近晕厥表现等。
三、充血性心力衰竭
慢性充血性心衰患者心脏及外周代偿机制激活可部分或全部恢复受损的左室功能。一些明显射血分数减低的患者可保持接近正常的峰运动耐量。充血性心衰患者的症状与低运动量乳酸水平过度增高、峰运动耗氧量减少、次级量及峰运动时不成比例的通气量的增加相关。呼吸困难及乏力是终止运动试验的常见原因。可用最大氧摄取对心衰病人进行危险度分层，评价发生心脏事件的危险。最大氧摄取对心衰病人进行危险度分层，评价发生心脏事件的危险。最大氧摄取20ml/min/kg及ATge14ml/min/kg提示长期预后相对好，其最大心输出量8L/min/m2。最大氧摄取不足10ml/min/kg及Atge不足8ml/min/kg提示预后不良，其最大心输出量4L/min/m2。
四、老年人
年龄65岁常定义为老年人。老年人有症状者冠心病发病率高。运动试验较年轻人敏感性高（84％），特异性较低（70％）。老年人进行运动试验存在一些问题但非禁忌。老年人肌肉易疲劳，不适宜运动，因此是选择运动试验还是药物负荷试验应加以考虑。在某些步态协调性差的老年人选择踏车较运动平板好。如选择运动平板，应选用更缓进的方案。由于老年人运动时握手柄相对紧，影响运动时间及运动耐量。老年人静息ECG多异常，影响运动试验的判断。本年龄组运动试验除应观察ST段变化外，还应注意运动诱发心律失常、心肌收缩力及运动耐量。随年龄增加，心律失常发生率增加，尤其在负荷量大时，除非合并心肌缺血，否则并不一定是病理性的。收缩功能不全（不能达年龄预测最大心率的85％）及运动中低血压反应是预后不良的反应。老年人无症状ST段压低与冠心病发病率不成正相关，应结合负荷心肌核素显像评价。
五、青少年朱晓晓心电资讯
缺血性心脏病在青少年少见。青少年运动试验阳性较成年人低。即使患先天性心脏病、心律失常的青少年，运动试验的合并症也很少见。青少年运动试验用来评估运动耐量、已知及可能的心律失常及运动诱发的症状。很少用来检出潜在的冠心病。青少年心脏疾患常导致运动耐量降低。青少年运动试验有一定的技术困难，设备需改进以适宜儿童。运动方案应根据体形大小及体重修改。儿童进行极量运动试验合作欠佳，需加以鼓励，因此用运动达到的负荷量评价运动耐量有一定偏差，常采用呼吸气体分析测量呼吸交换比及无氧阈。胸痛是青少年常见症状。良性胸痛为短暂刺痛，与运动有关也可能无关。胸膜痛常见，典型心绞痛少见。无需常规进行运动试验评价、对于运动诱发典型心绞痛症状可行运动试验，运动诱发支气管痉挛可引起儿童胸痛，可通过测量肺功能以资鉴别。左向右分流的先心病术后出现运动相关的症状或怀疑出现的心律失常与运动有关，均可行运动试验评价术后运动耐量及发生心律失常的危险。
六、心脏瓣膜病
有明确心脏瓣膜狭窄或返流的有症状患者，治疗明确无需进行运动试验。但随多普勒超声心动图的发展，发现了许多心脏瓣膜异常而无症状的患者。运动试验目的：评价不典型症状、运动耐量、劳动能力丧失程度、指导药物及手术治疗。这对老年患者尤为重要，因为他们活动少，多无症状。对瓣膜病合并冠心病的诊断由于多存在左室肥厚及静息ECG异常，假阳性率高。对瓣膜狭窄的病变，可根据运动试验中血液动力学反应评价压力价差，并可评价返流性瓣膜病变或混合性瓣膜病变患者的左室功能。
主动脉瓣狭窄：严重主动脉瓣狭窄是运动试验的禁忌征，尤其对有严重症状需手术者。对无症状患者，主动脉瓣置换术不改变其预后。但许多老年人因活动少也表现为无症状，因此给临床决策带来困难。进行运动试验有助于筛选无症状但血液动力学已受影响的患者，进行较为积极的治疗。研究表明中－制度的主动脉瓣狭窄（瓣膜面积0.5-1.5cm2；平均压差18－64mmHg）严密监护下进行运动试验，仔细观察血压变化、心律失常及心率，一旦发现异常应缓和终止试验，不要立即采取卧位以免增加左室容量负荷。
二尖瓣狭窄：严重二尖瓣狭窄患者每搏输出量较固定，心输出量增加靠心率增加。二尖瓣狭窄的主要手术指征是出现症状。当患者由于不活动导致无症状或瓣口面积与症状不一致时，可行运动试验评价。运动试验中在相对低的负荷量时心率增加过快，心输出量减少（运动中出现低血压），及胸痛（由于低心排或肺高压导致心肌缺血）是早期手术换瓣或球囊扩张的指征。
主动脉瓣返流：主动脉瓣返流所致血液动力学障碍远轻于狭窄，因而病人可长时间保持运动耐量正常。对于主动脉瓣关闭不全，运动增加心脏容量负荷重，增加压力负荷的程度较轻，因此增加心肌耗氧的程度也轻，运动时心率加快，收缩时间相对缩短，瓣膜返流量相对减少。一旦发生心功能衰竭，运动时心率加快幅度小，射血分数下降、心搏量减少、左室内径增大，心肌耗氧量增加，这种情况在ECG的反映是ST段下降，是手术换瓣的指征。
二尖瓣返流：轻－中度的二尖瓣返流一般能很好代偿。二尖瓣返流尤其是伴二尖瓣脱垂患者，运动试验评价是否合并冠心病常出现假阳性。严重二尖瓣返流患者运动耐量减低，出现运动诱发的低血压。二尖瓣返流患者静息射血分数不能评估左室功能。二尖瓣脱垂但静息时无返流，运动可诱发返流者揭示以后可出现进行性加重的二尖瓣返流、充血性心衰及晕厥。
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