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作者：丰冠鹏

来源：慈林·哈特瑞姆心脏中心

患者，女，72岁，以“间断气促3个月”为主诉入住呼吸内科。患者3个月前无明显诱因出现气促，症状在活动后加重，休息后可缓解，伴有咳嗽，咳白粘痰，痰能咳出，无臭味，无发热、寒战，无明显乏力、盗汗，无皮疹出血点，无胸痛、咯血，初时症状轻，未处理，后症状渐进有加重，活动明显受限，为求进一步治疗来院。

既往史：患者有20余年“支气管扩张”病史，既往有咯血症状，近1年无咯血表现；有“高血压病”史3年，间断药物治疗；2年前曾因晕厥在我院神经内科住院，出院诊断为“迷走神经性晕厥”，近两年未再出现晕厥。

入院查体：T36.5℃，R20次/分，P次/分，血压/90mmHg。

神志清，精神可，颜面部无浮肿，口唇无紫绀，颈软，无抵抗，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动正常，叩诊清音，听诊呼吸音低，左下肺可闻及固定性湿罗音，余肺部未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内约0.5cm，心相对浊音界正常，心率次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿，四肢肌力V级，病理征未引出。

化验：血、尿常规正常，大便隐血++；肝功、肾功、血脂、血糖、电解质正常；心肌酶、超敏肌钙蛋白正常；肿瘤标志物正常；甲状腺功能，TT3、FT3稍偏低；超敏C反应蛋白6.6mg/L；动脉血气分析：氧分压98.2mmHg，二氧化碳分压37.9mmHg，血红蛋白13.1g/dL；B型纳尿肽定量测定：.0pg/ml。痰细菌培养：阴性。

胸部CT平扫：右肺多发小结节，部分为炎性增殖灶，建议定期复查。左肺下叶支气管扩张伴感染，随诊。两肺少许纤维增殖灶。两侧局部胸膜增厚。对比前片（.02.05）左肺下叶感染灶较前增多，左肺下叶结节因左肺下叶感染灶较前增多而消失，余大致相仿。

常规心电图：异位心律，心房颤动（快速心室率）。

超声心动图结果：二、三尖瓣少量反流

肺功能：1.中度混合型通气功能障碍，2.弥散功能中度减低，3.支气管舒张试验阴性。

入院诊断：1.肺炎，2.支气管扩张伴感染，3.慢性阻塞性肺病　4.阵发性心房颤动，5.高血压病

诊疗经过：患者入院后给予抗感染、平喘、化痰、利尿、控制心室率等药物治疗，咳嗽、咳痰、气促症状明显减轻，无咯血症状，房颤转复为窦性心律。请心内科会诊，行CHA2DS2-VASC评分：3分，HASBLED评分：2分，需长期口服抗凝药物治疗预防血栓形成，但患者有20余年“支气管扩张”病史，有咯血史，长期服用抗凝药物必然带来咯血甚至大咯血风险增加，因此不适合长期服用口服抗凝药物，遂建议行射频消融术治疗，考虑患者射频消融术后仍有房颤复发风险，建议患者行射频消融+左心耳封堵术一站式治疗，患者及家属同意手术方案，对手术的必要时和风险均表示理解。手术当天早晨患者再次发作房颤。

手术经过：穿刺左、右侧股静脉，左侧股静脉置入11F鞘，送入心腔内超声导管（ICE）至右房，排除左房和左心耳血栓，同时发现心包少量积液。右侧股静脉分别置入6F鞘、8F鞘、8F鞘。经6F鞘管置入可调弯冠状窦电极导管至冠状窦，经8F静脉鞘更换成SL1长鞘行房间隔穿刺，行第二次房间隔穿刺。经其中一支SL1鞘置入PentaRay标测电极，经另一支SL1置入蓝把STSF消融导管。

经ICE构建左房三维解剖结构，经Pentaray进一步补充构建左房三维结构。

先对右侧肺静脉行环状消融，设置：功率50w，盐水流速15ml/min,压力5-15g，后壁消融时间每点8s，其余20s，直到肺静脉双向隔离为止。消融过程中在右前GP处终止房颤，转为窦性心律。

同样方法对左侧PV行环状消融。

接着行左心耳封堵术。先在RAO30°、CRA20°、RAO30°、CAU20°行左心耳造影，测量左心耳开口直径为22mm，深度足够。选择Watchman27mm封堵器封堵左心耳，封堵器位置良好，多角度造影显示完全封堵，牵拉试验稳定，ICE显示封堵器状态良好，释放封堵器。

术中影像：

左心耳封堵前造影

准备释放封堵器

左心耳封堵器已释放

封堵后左心耳造影

射频消融术是治疗心房纤颤的有效方法，房颤形成的血栓90%在左心耳内，左心耳封堵术解决了房颤病人左心耳内形成血栓的问题，本例病人有长期“支气管扩张”病史，长期服用口服抗凝药物有引起大咯血的风险，从而选择了射频消融+左心耳封堵一站式手术，是预防血栓的“双保险”，也降低了大咯血的风险。

本手术中应用了心腔内超声导管（ICE）和PentaRay标测电极，可谓“高精尖武器”的联合应用，这样既提高了手术的成功率、安全性，降低术后房颤的复发率，也减少了并发症的发生率，还减少了术中X射线的用量，使患者受益匪浅。

心腔内超声技术（ICE）可以帮助介入医生更加直观地看到心脏里面的结构，还可以更加精确地定位消融导管的位置，为射频消融术提供了强大的指导作用。由于可以实时获知心腔内的情况，心腔内超声可以像透视一样实时指导消融的全过程，可以实时显示导管贴靠的情况，显著提高了手术的成功率；心腔内超声还能实时监测术中心腔内的变化，第一时间发现心包积液等并发症，提高了手术的安全性；此外，使用心腔内超声技术还可以有效减少X线的用量，减轻辐射对病人和医生的伤害。该项技术用于复杂性心房颤动（房颤）患者的消融治疗，不仅可以提高消融的有效性及安全性，而且还可为慢性肾功能不全、造影剂过敏的房颤患者带来福音。

星型高精密度磁电双定位标测导管（PentaRay）是一种特殊的包含了五个分支的电极，每个分支包含了4个微小电极，间距分别为2毫米、6毫米、2毫米。每个分支像普通圆珠笔尖那么大，可以轻松进入心腔内细小的皱褶。五个分支像章鱼的腕足一样伸开，十分柔软，可以紧密而又安全地贴靠到心内膜表面，记录到极为细微的电位，而这些电位可能在传统标测方法中会被认为是干扰而忽视。这种导管头端像一个“小爪子”张开，柔软且使得构建的模型更接近心房真实情况；此外，其头端20个电极可同时进行标测。该技术对房颤、房速、室速等心律失常的诊断和治疗，较既往技术更加迅捷有效，同时也为认识这些心律失常的电生理机制提供了新的视角。相比传统单一的标测电极，PentaRay能大大提高标测及构建3D心脏解剖模型效率，准确解释心律失常机制，制定消融策略，极大缩短手术时间及有害射线暴露时间。另外独特的电极间距设计减少信号干扰，使目标区域的标测分辨更加清晰，找到关键靶点，解决了原先单一电极标测所遇到的困难及无法解决的问题。PentaRay高精密度标测导管在减少复发及并发症等方面表现优秀，提高了医患的远期健康及经济红利。

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