定义：心脏激动的起源、频率（bpm）、节律、传导速度、顺序异常。
分类：
症状：
·可以无症状
·典型症状：心悸、胸闷、头晕
·不典型症状：咳嗽、胃肠道反应、晕厥、意识障碍
·最严重：猝死（suddendeath）
确诊:依靠心电图检查!
疑似快速性心律失常须做：
·心电图检查
·血流动力学评估（血压、心率、意识状态、末梢循环、是否有器质性功能损害）
·有时机时应进行病史询问+评估心功能，以判断有无器质性心脏病
·心内科会诊（取决于心律失常发作的频率、有无血流动力学异常）
快速性心律失常心电图识别——六步法
STEP1:找P波
STEP2:确定P波和QRS波关系
STEP3:确认R-R间期
STEP4:看QRS形态
STEP5:确认心房频率以及心室频率
STEP6:确认QT间期，计算QTc
STEP1：找P波
图1心脏各导联位置示意图，肢体导联（左），胸导联（右）
·正常P波：窦房结来源，规律出现，形态在I、II、aVF、V4-V5直立，aVR倒置，其余导联可双向/倒立（图2）
·异常P波：心房交界区逆传（图3）
·无P波：房扑或房颤（图4）
图2正常心电图
图3异位的房性心律（II/aVF导联P波负向）
图4房扑（P波消失，取代以F波）
STEP2：确定P波与QRS波关系
·P波后是否出现相关QRS波，PR间期是否恒定
·P波后无相关QRS：往往提示室性心律失常或者房早未下传（图5）
·PR间期缩短：往往提示方式传导途径异常（图6）
图5室早、房早
图6PR间期缩短，出现delta波；预激综合征/WPWsyndrome(Wolff-Parkinson-Whilesyndrome），右侧旁路（V1导联delta波负向或QRS波主波以负向波为主）
STEP3：确认R-R间期
·R-R间期不等见于期前收缩、房扑不等比、房颤、多源性房速/室速、尖端扭转型室速（图7）
图7房扑：P波消失，取代以F波，不典型房扑3：1下传，心房频率-bpm
STEP4：看QRS形态
图8QRS形态分类，窄QRS（上）及宽QRS（下）的常见原因分类
·窄QRS（QRS波群时限0.12s）：室上性心动过速可能大（图9）
·宽QRS（QRS波群时限≥0.12s）：室性心动过速可能大（图10）
·应注意室上速伴完全性束支传导阻滞时，心电图上呈宽QRS（图11）
图9室上性心动过速：窄QRS，律齐，频率bpm，p波隐匿在QRS-T内，心房率：心室率=1：1
图10室速、房室分离：宽QRS，箭头标注切迹为心房p波；P-P明显小于R-R——室速
图11考虑阵发性室上性心动过速（PSVT）伴完全性左束支传导阻滞（CLBBB）：宽QRS，频率bpm；III/aVF导联可见P波，频率bpm；心房率：心室率=1:1；V5、V6、I、avLR波切迹。
·常用宽QRS心动过速鉴别方法
Wellens法
Brugada法
Griffith法
Vereckei（aVR法）
图12aVR法四步判别法。（Vi/Vt：室壁激动速率比）
用aVR法读图13：
图13aVR:QRS为完全负向波（QS型），无初始r波；箭头表示为QRS起始部；降支有切迹，符合VT
·针对宽QRS心动过速不能死记流程；流程也存在误判；要根据基础心电图判断
STEP5：确认心房频率及心室频率
·心房频率在-bpm，考虑房扑
·心房频率在bpm以上，考虑房颤
·心房频率大于心室频率，房性心动过速可能性大（图14）
·心房频率小于心室频率，室性心动过速可能性大（图10）
图14心房颤动：p波消失，碎裂f波；窄QRS，律不齐，心室率（平均bpm）；心房率心室率
STEP6：确定QT间期，计算QTc
·长QTc（大于ms，或较基础增加大于60ms）容易出现尖端扭转型室速/多形型室速（图15）
图15发作前出现短-长-短周期；QRS波围绕等电位上下翻转；QTcms
几种常见的高危快速性心律失常
·长QT综合征（图16）
女性QTc间期≥0.46s；男性QTc间期≥0.45s；
·Brugada综合征（图17）
·R-on-T室早（图18）
图16女，21岁，有“癫痫发作”症状病史，没有用过药物治疗，电解质正常。心电图上可见QT间期长达0.60秒，胸前导联T波宽大有切迹（也可能是U波），可用先天性QT间期延长综合征（LongQTsyndrome）解释
图17Brugada心电图：V1-V2导联J点（QRS后40ms）抬高；ST段前抖后缓，T波倒置；I型Brugada样心电图
注：Brugada样心电图不等于Brugada综合征；Brugada综合征需要寻找室速/室颤发作依据以及阳性家族史
图18R-on-T发生于收缩期较早的期前收缩，出于前一心动周期T波波峰或前后支，发生在心室不完全复极（易损期）
快速性心律失常的处理原则
1.血流动力学不稳定的异位心律失常是电复律的绝对指征；
2.终止心律失常前尽可能寻找并纠正原发疾病以及诱因；
3.常见非心源性病因/诱因：
7H：Hypovolemia（低血容量）；Hypoxia（缺氧）；Hypo/hyperpH（酸中毒/碱中毒）；Hypokalemia（低钾血症）；Hyperthermia（高体温）；Hyperthyroidism（甲亢）；Hypoglycemia（低血糖）
TAAT：Trauma（外伤）；Anxiety（焦虑）；Anemia（贫血）；Toxic（中毒）
4.无症状、非持续、非器质性心脏病相关的快速性心律失常一般不需要急诊处理
5.终止心律失常+预防再次发作
1.窦性心动过速的处理
·去除病因及诱因
·可选药物:?受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓/维拉帕米）
2.房性早搏/房性心动过速的处理
·无症状房性早搏不需要药物治疗
·症状明显者可选用药物控制
·可选药物：?受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓/维拉帕米）；胺碘酮、普罗帕酮，不作为首选
3.阵发性室上性心动过速的处理
图19室上性心动过速处理流程
·腺苷以及Valsalva动作首选
图20标准（蓝色）及改良式（红色）Valsalva动作
·择期射频消融
·合并预激/隐匿旁道尽可能避免使用药物复律（药物复律会延长房室结传导，而对旁道影像较小，加重心律失常）
·可选药物：?受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓/维拉帕米），普罗帕酮、胺碘酮
4.房扑/房颤的处理
·节律控制适应证：血流动力学不稳定、伴预激综合征、房颤相关症状明显、伴新发的心衰、初发心房颤动
·转复时间窗：数小时以上至48h以内；若持续大于48h，血栓形成风险大，不考虑立即转复，需抗凝3周再行转复
·抗凝：复律后至少4周抗凝（华法林/NOACs）之后结合CHA2DS2-VASc评分（房颤血栓危险度评分）决定是否继续抗凝
·可选药物：普鲁帕酮、胺碘酮、索他洛尔、依布利特
图21常用转复房颤的药物，快速转复以普罗帕酮（IV）成功率最高，维持期可选用胺碘酮（口服）或普罗帕酮（IV）
·胺碘酮静脉+口服序贯转服成功率最高
·择期射频消融治疗
5.室性早博的处理
·无症状、非器质性心脏病：无需药物治疗
·药物治疗适应证：症状明显，恶性心律失常倾向（如R-on-T）
·药物治疗无效、形态单一，考虑射频消融
6.室性心动过速的处理
·特发性（不合并器质性心脏病）非持续性（持续30s）的室速：一般不需要治疗；持续性（持续30s）的室速：均需处理
·可选药物：?受体阻滞剂（首选）、利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮
·合并血流动力学障碍：电复律
·部分器质性心脏病需要植入埋植式除颤器（ICD）预防猝死
·特发多形性室速可考虑射频消融
7.尖端扭转型室速的处理
·补钾补镁：硫酸镁30mg/kgiv，2-4mg/min
·提高基础心率：异丙肾/阿托平，起搏器植入快速起搏
·电复律
·预防：监测QTc，ICD植入，?受体阻断剂长期服用
药物的具体使用方法：可参考
提问：
1.Holter报告显示室性早搏较多，占24h总心搏数的20%左右，需要处理吗？
如前所述，是否需要处理及如何处理，要看患者是否有症状、是否合并器质性心脏病以及心电图上的QRS波的形态。有症状的室性早搏是处理的指证，如伴有器质性疾病，处理应更积极；QRS形态单一，病人可接受且情况稳定，可考虑射频消融；QRS形态多样，需要评估是否存在器质性心脏病，若合并则以治疗原发病为主，同时辅以抗心律失常药物治疗。
2.患者若为持续性房颤，在药物控制情况下突然急性发作，血压上升，如何处理？
首先控制心室率（bpm以下）；新版房颤指南推荐能复律的情况下尽可能予复律，但需考虑复律是否安全，在没有抗凝的情况下复律往往是比较危险的。
3.不是快房颤，但是主诉不适，需要处理否？
降心室率先观察。
4.下面这张心电图：
顾老师给出的诊断是：
房颤、室性并行心律*：P波消失，取代之以碎裂f波；有窄QRS/宽QRS；窄QRSR-R固定；2，4，6，8，10QRS明显增宽，联律间期不固定，R-R在1.92-2.04s。*并行心律定义：指心脏内除了主导心律（通常是窦性心律）外，还存在一个或多个异位起搏点。由于该异位起搏点周围具有保护性传入阻滞（entranceblock），可以阻止其他激动传入，而异位起搏点可以发出激动，间断或连续地使心房或心室除极。这样，主导心律与异位心律同时存在并竞争控制心房或心室，构成并行心律。
为什么这张图不打上“III度房室传导阻滞”的诊断呢？
因为在房颤伴有房室功能异常时，打“III度房室传导阻滞”需慎重，有可能只是房颤节律比较慢。这种情况下，可以看室性并行心律消失之后R-R是否仍完全齐，若仍然完全齐，则考虑为“III度房室传导阻滞”。
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